Journal Reading

TUBERKULOSIS PARU DENGAN NODUL MULTIPEL YANG

MENYERUPAI METASTASE PARU

Pembimbing:
dr. Shofiatul M, Sp.Rad

Oleh:
Mike Jamila Wanane ( 406191002)

KEPANITERAAN ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI
PERIODE 14 Oktober – 17 November 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

i
 Journal Reading:
TUBERKULOSIS PARU DENGAN NODUL MULTIPEL YANG
MENYERUPAI METASTASE PARU

Disusun oleh :

Mike Jamila Wanane

406191002

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu Radiologi RSUD Ciawi

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Ciawi, 25 Oktober 2019

dr. Shofiatul M, Sp.Rad

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Journal Reading:
TUBERKULOSIS PARU DENGAN NODUL MULTIPEL YANG
MENYERUPAI METASTASE PARU

Disusun oleh :

Mike Jamila Wanane

406191002

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu Radiologi RSUD Ciawi

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Ciawi, 25 Oktober 2019

dr. Shofiatul M, Sp.Rad

iii
Laporan Kasus

Tuberkulosis paru dengan nodul multiple menyerupai metastase paru

Abstrak

Tuberkulosis (TB) dapat muncul berupa beberapa nodul paru yang mirip metastasis
paru-paru. Banyak kasus tanpa gejala TB terdeteksi secara kebetulan pada radiografi dada
dan sering negatif untuk pewarnaan basil tahan asam dan biakan, meskipun memiliki TB
aktif. Penting untuk mengetahui karakteristik temuan pencitraan TB paru dan bentuk-
bentuknya. Beberapa nodul paru terdeteksi pada wanita berusia 80 tahun selama pemeriksaan
medis. TB tidak dicurigai sampai temuan pencitraannya memburuk; Namun, dalam
retrospeksi, mikronodula sentrilobular diamati di antara beberapa nodul yang berbatas pada
gambar awal dan memburuk selama manajemen konservatif. Meskipun nodul paru multipel
berbatas bilateral menunjukkan metastasis, saat nodul dikelilingi oleh mikronodula
centrilobular atau satelit, bahkan tanpa adanya temuan karakteristik seperti kavitas atau “tree
in-bud” sign, TB paru harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding untuk mencegah
keterlambatan dalam perawatan.

Presentasi kasus

Seorang wanita berusia 80 tahun dirujuk dengan beberapa nodul paru yang ditemukan
selama pemeriksaan medis. Dia tidak memiliki gejala demam, batuk, dispnea, nyeri dada,
atau hemoptisis, tetapi telah menunjukkan penurunan berat badan yang tidak diinginkan dari
5 kg dalam 6 bulan. Dia memiliki riwayat Diabetes tipe 2, hipertensi, hiperkolesterolemia,
dan stroke iskemik. Dia perokok (10 batang per hari untuk 40 tahun). Pemeriksaan fisik
menunjukkan tidak ada kelainan.

Investigasi

Investigasi laboratorium rutin mengungkapkan bahwa leukositnya, protein C-reaktif, dan

tingkat enzim hepatobilier dalam batas normal. Penanda tumor serum, termasuk antigen karsinoma sel
skuamosa, carcino-embryonic antigen, antigen kanker (CA) 19-9, CA 72-4, α fetoprotein, dan protein
yang disebabkan oleh tidak adanya vitamin K atau antagonis II (PIVKA-II), juga berada dalam batas
normal. Tes untuk antigen permukaan hepatitis B, antibodi hepatitis C, dan human immunodeficiency
virus negatif. Radiografi toraks menunjukkan beberapa nodul ukuran sekitar 2 cm, bilateral dan
dominan pada bidang paru bagian atas (Gambar 1).

CT dada menunjukkan banyak atau tidak nodul yang tidak beraturan dengan atenuasi jaringan
lunak pada kedua paru-paru (Gambar 2). Tidak ada nodul yang terkalsifikasi (Gambar 2f). Sebagai
pertimbangan nodul multipel paru pada wanita lansia, diagnosis radiologis pada CT awalnya
cenderung berupa metastasis dan (TB) tidak dipertimbangkan. Di retrospeksi, salah satu nodul paru di
lobus kiri atas tercatat dikelilingi oleh kekeruhan mikronodular (Gambar 2c dan e) dan kalsifikasi
kelenjar getah bening hilar dan mediastinum terdeteksi (tidak ada gambar yang disajikan).

1
 CT seluruh tubuh, endoskopi gastrointestinal, kolonoskopi, dan ultrasonografi kelenjar tiroid
dan payudara dilakukan di bawah diagnosis keganasan, tetapi tidak ada lesi primer yang terdeteksi.
Beberapa investigasi ini dilakukan pada saat masuk; di kali ini, apusan asam-cepat basil (AFB) dan
Mycobacterium tuberculosis polymerase chain reaction (PCR) dari spesimen dahak yang dilakukan
sebagai skrining tes negatif. Sayangnya, interferon T-SPOT γ uji pelepasan tidak dilakukan.
Mengingat bahwa pasien adalah seorang wanita tua yang tidak ingin menjalani lebih lanjut
pemeriksaan invasif, seperti bronkoskopi atau biopsi perkutan, keputusan diambil untuk sekadar
mengamati nodul paru. Ukuran nodul secara bertahap meningkat, dan kekeruhan nodular centrilobular
dan bercabang di sekitar nodul yang membesar ini menjadi jelas. 5 bulan setelah kunjungan pertama,
konsolidasi dan tersebar mikronodula muncul di lobus kiri atas (Gambar 3).

Gambar 1. Foto thoraks yang dilakukan pada saat presentasi

menunjukkan beberapa nodul secara bilateral yang sebagian besar
berada di bidang paru-paru bagian atas.

Tidak seperti pneumonia bakteri akut, batas antara konsolidasi dan

parenkim paru normal jelas. TB paru dicurigai mengingat temuan pada
pencitraan karakteristik bayangan dada dari pneumonia caseous dan
penampilan tree-in-bud.

Differential Diagnose

Pada orang tua dengan beberapa nodul paru, diagnosis karsinoma metastasis lebih mungkin
daripada diagnosis TB. Ketika beberapa nodul disertai oleh centrilobular atau satelit mikronoda
ditemukan, diagnosis banding termasuk penyakit menular (termasuk TB dan mikobakteria
nontuberkulosis), sarkoidosis, dan limfoma jaringan terkait mukosa. Distribusi nodul dalam TB
berulang dan sarkoidosis adalah terutama di zona paru-paru bagian atas. Meski penyakit ini harus
dikeluarkan, temuan radiologis nodul tersebut lebih ciri TB dan sarkoidosis dibandingkan metastasis
paru. Dari sudut pandang klinis, pasien yang immunocompromised, mereka yang mengalami gagal
ginjal kronis yang membutuhkan dialisis, dan mereka yang mengalami gagal ginjal diabetes berisiko
tinggi mengembangkan TB aktif.

Gambar 2. (a) - (f) gambar CT dada

dilakukan pada saat presentasi
menunjukkan beberapa nodul
berbentuk jelas atau sedikit tidak
teratur di kedua paru-paru. (E) CT
scan resolusi tinggi yang diperoleh
pada tingkat yang sama dengan (c)
menunjukkan nodul besar dikelilingi
oleh opasitas centrilobular atau
mikronodular satelit di lobus kiri atas
(panah). (f) CT scan pada mediastinum diperoleh di tingkat yang sama dengan (c) menunjukkan
nodul dengan atenuasi jaringan lunak yang mirip dengan otot, dan tidak ada kalsifikasi yang
diidentifikasi (panah).

2
 Gambar 3. CT scan dada dilakukan 5 bulan setelah
kunjungan pertama. 5 bulan setelah kunjungan pertama,
konsolidasi padat dan mikronoda yang tersebar menjadi
jelas.

Pengobatan

Tes BTA AFB dan PCR M. tuberculosis spesimen dahak ditemukan positif. Kultur dahak
berikutnya juga menjadi positif untuk TB dan pelepasan interferon T-SPOT uji positif. Pasien mulai
dengan rejimen kemoterapi anti TB yang terdiri dari rifampisin, isoniazid, dan etambutol selama 2
bulan dan rifampisin dan isoniazid selama 7 bulan.

Hasil dan tindak lanjut

Bayangan dada diamati untuk meningkatkan dan akhirnya sebuah Tes BTA dan kultur dahak
AFB menjadi negatif untuk TB. Di sekitar 2 tahun setelah perawatan, nodul paru telah sembuh dan
sedikit jaringan parut paru tetap (Gambar 4).

Gambar 4. CT scan dada dilakukan 2 tahun setelah

perawatan. Nodul paru dan konsolidasi telah pulih. Sedikit
jaringan parut paru tetap ada.

Diskusi

Ada banyak kasus TB asimptomatik yang terdeteksi secara kebetulan pada radiografi dada, dan
pasien sering negative pada pewarnaan, kultur, dan PCR AFB meskipun memiliki TB aktif. Di kasus
seperti itu, temuan radiologis tidak khas TB dan mungkin meniru sejumlah penyakit lain. 1, 2
Penampilan tree-in-bud dan kavitasi diketahui sebagai temuan khas pada CT; namun, TB juga dapat
hadir sebagai nodul soliter (tuberculoma) itu menyerupai karsinoma paru. 1-3 Selain itu, sudah ada
laporan sporadis dalam literatur bahasa Inggris tentang TB paru kadang-kadang menunjukkan
beberapa nodul yang menyerupai metastasis paru multipel.4-6

TB milier terjadi akibat penyebaran tuberkulum secara hematogen dan nampak seperti
mikronodul berukuran 1-4 mm secara bilateral, 4 yang cukup berbeda dari presentasi radiografi pada
pasien kami.

3
 Nodul atau massa berbatas tegas yang disebabkan oleh TB diketahui sebagai TBC dan
merupakan entitas yang tidak biasa dibedakan dari neoplasma berdasarkan studi pencitraan saja. Ini
muncul secara khas sebagai soliter, bulat, kalsifikasi, dan tajam opacity marginal berukuran 0,5-4 cm.
TBC biasanya ditemukan sebagai nodul tunggal di lobus atas; namun, beberapa TBC tidak
biasa Secara patologis, itu wilayah tengah tuberkuloma terdiri dari nekrosis caseous dan zona
marginal dari granuloma epiteloid, inflamasi sel, dan kolagen.3 TB paru dapat menjadi manifestasi
dari TB primer dan pasca-primer dan telah terjadi dilaporkan hadir dalam 6-9% dari onset orang
dewasa dan pasca-primer Kasus TB.9 Pasien kami mungkin mengembangkan TB pasca- primer
karena dia punya kalsifikasi kelenjar getah bening di mediastinum dan hilum yang mungkin
merupakan hasil dari infeksi TB sebelumnya. Selain itu, tidak semua TB dipastikan TB aktif oleh
BTA AFB atau tes PCR dahak dan jus lambung, seperti halnya kasus pada pasien kami. Karena itu,
pemeriksaan patologis, seperti aspirasi jarum perkutan / biopsi atau torakotomi terbuka, sedang sering
diminta untuk mengkonfirmasi TB.1,4-7

Beberapa penulis telah melaporkan bahwa temuan CT yang paling umum pada reaktivasi TB
paru adalah centrilobular kecil nodul, bercabang kekeruhan linear dan nodular (tree-in-bud sign),
bidang konsolidasi lobus atau lobular, dan kavitasi Nodul centrilobular kecil dan tanda pohon-in-bud
menunjukkan penyebaran endobronkial dan mencerminkan adanya nekrosis kaseus dan peradangan
granulomatosa di dalam dan sekitar terminal dan bronkiolus pernapasan dan saluran alveolar. 10
Temuan radiologis ini dianggap sebagai penanda yang dapat diandalkan untuk aktivitas penyakit, dan
nodul satelit di sekitar TBC mungkin hadir dalam sebanyak 80% kasus.10

Dalam retrospeksi, kami menyadari bahwa ada nodul kecil mengelilingi beberapa nodul yang
lebih besar pada CT awal itu seharusnya menimbulkan kecurigaan untuk infeksi mikobakteri,
termasuk TB. Meskipun TB jarang menunjukkan radiografi beberapa nodul yang membesar
menyamar sebagai metastasis, hati-hati pengamatan dan deteksi nodul yang dikelilingi oleh
mikronodula sentrilobular atau satelit dapat mengarah pada diagnosis yang benar. Sayangnya,
pentingnya temuan tersebut dalam membedakan antara TB dan metastasis paru tidak ditekankan
dalam laporan serupa sebelumnya.4–8 Kami percaya ini adalah kasus pendidikan menyoroti
pentingnya penemuan centrilobular atau nodul satelit di sekitar nodul besar dalam diagnosis TB.

Poin pembelajaran

1. TB paru dapat hadir sebagai multipel yang dibatasi dengan baik nodul tanpa penyebaran
transbronkial atau pembentukan rongga yang meniru beberapa metastasis paru-paru.
2. Jika ada temuan nodul yang dibatasi dengan baik dikelilingi oleh mikrometer mikro
centrilobular atau satelit itu memburuk selama manajemen konservatif, atau berlipat ganda
nodul dengan dominasi lobus atas, paru TB harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding
dipasien dengan beberapa nodul paru bilateral. Ini temuan kecil tidak boleh diabaikan.
3. Tidak semua TB dipastikan TB aktif oleh BTA AFB atau tes PCR dahak dan jus lambung
(seperti pada pasien ini); oleh karena itu, TB tidak boleh dikecualikan bahkan jika itu tidak
dikonfirmasi dalam penyelidikan awal. Investigasi yang diperlukan untuk diagnosis TB harus
dilakukan diulangi, jika ada temuan yang dibatasi dengan baik nodul dikelilingi oleh
sentrilobular atau satelit mikronodul.

Informed consent

Persetujuan tertulis untuk kasus yang akan diterbitkan (termasuk gambar yang menyertai,
riwayat kasus, dan data) diperoleh dari pasien.

4
 SUMBER JURNAL

Morikawa K, Misumi S, Fukuda T. A case of pulmonary tuberculosis with multiple nodules

mimicking lung metastases. Available from:
https://www.birpublications.org/doi/full/10.1259/bjrcr.20180124