BUTIR KEGIATAN PERAWAT MAHIR

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu Laporan

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga Laporan
3 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Tindakan
4 Melaksanakan pendidikan kesehatan Tindakan
5 Melaksanakan imunisasi pada individu Tindakan
6 Oksigenasi sederhana Tindakan
7 Melakukan pengukuran antopometri Tindakan
8 Memberikan nutrisi parenteral Tindakan
9 Manajemen mual muntah Tindakan
10 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit Tindakan
11 Melakukan bladder training Tindakan
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien Tindakan
13 Melakukan massage pada kulit tertekan Tindakan
14 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Tindakan
15 Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan Tindakan
16 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Tindakan
17 Perawatan luka Tindakan
18 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana / kritikal Tindakan
19 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Tindakan
20 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan berduka dan kelemahan Tindakan
21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap pengkajian keperawatan laporan
22 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap diagnosis keperawatan Laporan
23 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan kali
24 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan kali
25 Melakukan pemantauan PHBS sekolah
26 Menyusun laporan bulanan kegiatan promosi kesehatan
27 Menyusun laporan triwulan kegiatan promosi kesehatan
28 Menyusun laporan semester hattra
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

29

30
ANGKA PELAKSANA
KREDIT
0.180 Perawat Terampil
0.120 Perawat Mahir
0.150 Perawat Terampil
0.170 Perawat Penyelia
0.100 Perawat Mahir
0.750 Perawat Terampil
0.020 Perawat Terampil
0.150 Perawat Mahir
0.130 Perawat Mahir
0.280 Perawat Terampil
0.060 Perawat Mahir
0.130 Perawat Terampil
0.600 Perawat Mahir
0.030 Perawat Mahir
0.350 Perawat Mahir
0.120 Perawat Mahir
0.240 Perawat Mahir
0.360 Perawat Mahir
0.120 Perawat Mahir
0.240 Perawat Mahir
0.110 Perawat Mahir
0.120 Perawat Penyelia
0.500 Perawat Mahir
0.250 Perawat Mahir
ANGKA PELAKSANA
KREDIT
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Nama Penilai 1 Nama Nama Pegawai
2 NIP NIP Penilai 2 NIP NIP Pegawai
3 Pangkat/Gol.Ruang Pangkat Penilai 3 Pangkat/Gol.Ruang Pangkat Pegawai
4 Jabatan Jabatan Penilai 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja Unit Kerja Penilai 5 Unit Kerja Puskesmas Sei Ayak

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
1 0.050 50 100 12 -
dasar pada individu

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

2 1.200 150 100 12 -
dasar pada keluarga

3 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.300 150 100 12 -

4 Melaksanakan pendidikan kesehatan 1.200 150 100 12 -

5 Melaksanakan imunisasi pada individu 0.300 150 100 12 -

6 Oksigenasi sederhana 0.500 100 100 12 -

7 Melakukan pengukuran antopometri 0.360 120 100 12 -
8 Memberikan nutrisi parenteral 0.600 120 100 12 -
9 Manajemen mual muntah 0.600 120 100 12 -
10 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 0.600 120 100 12 -
11 Melakukan bladder training 0.100 50 100 12 -
12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.025 5 100 12 -
13 Melakukan massage pada kulit tertekan 0.010 5 100 12 -
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
14 0.840 120 100 12 -
keperawatan

15 Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan 0.060 20 100 12 -

16 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.600 120 100 12 -

17 Perawatan luka 0.048 12 100 12 -

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat /

18 0.840 120 100 12 -
bencana / kritikal

19 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai - - - - -

meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan berduka dan
20 - - - - -
kelemahan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
21 - - - - -
pengkajian keperawatan
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU

22 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap - - - - -

diagnosis keperawatan

23 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan - - - - -

24 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan - - - - -
25 Melakukan pemantauan PHBS sekolah - - - - -
26 Menyusun laporan bulanan kegiatan promosi kesehatan - - - - -
27 Menyusun laporan triwulan kegiatan promosi kesehatan - - - - -
28 Menyusun laporan semester hattra - - - - -
29 - - - - -
30 - - - - -

JUMLAH 8.233

Sei. Ayak, 3 Januari 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

LUKAS Nama Pegawai

NIP. NIP Penilai NIP. NIP Pegawai

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6

1
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian 0.050 50 100 12 - 0.110
dasar pada individu

2
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian 1.200 150 100 12 - 0.090
dasar pada keluarga

3 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.300 150 100 12 - 0.008

4 Melaksanakan pendidikan kesehatan 1.200 150 100 12 - 0.096

5 Melaksanakan imunisasi pada individu 0.300 150 100 12 - 0.004

6 Oksigenasi sederhana 0.500 100 100 12 - 0.050

7 Melakukan pengukuran antopometri 0.360 120 100 12 - 0.036

8 Memberikan nutrisi parenteral 0.600 120 100 12 - 0.060

9 Manajemen mual muntah 0.600 120 100 12 - 0.060

10 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 0.600 120 100 12 - 0.060

11 Melakukan bladder training 0.100 50 100 12 - 0.010

12 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.025 5 100 12 - 0.003

13 Melakukan massage pada kulit tertekan 0.010 5 100 12 - 0.001

14
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.840 120 100 12 - 0.084
asuhan keperawatan

15 Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan 0.060 20 100 12 - 0.006

16 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.600 120 100 12 - 0.060

17 Perawatan luka 0.048 12 100 12 - 0.005

18
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0.840 120 100 12 - 0.084
darurat / bencana / kritikal

19
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal - - - - - -
sampai meninggal

20
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan berduka - - - - - -
dan kelemahan

21
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap - - - - - -
pengkajian keperawatan
 TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6

22
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap - - - - - -
diagnosis keperawatan
23 Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan - - - - - -
24 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan - - - - - -
25 Melakukan pemantauan PHBS sekolah - - - - - -

26 Menyusun laporan bulanan kegiatan promosi kesehatan - - - - - -

27 Menyusun laporan triwulan kegiatan promosi kesehatan - - - - - -

28 Menyusun laporan semester hattra - - - - - -

29 - - - - - -
30 - - - - - -
JUMLAH 0.826
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN 5
2. KREATIVITAS 1

Nilai Capaian SKP

 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12

100 90 12 - 366.00 122.00

110 85 12 - 234.33 78.11

18 90 12 - 178.00 59.33

120 80 12 - 236.00 78.67

18 85 12 - 173.00 57.67

110 85 12 - 271.00 90.33

125 90 12 - 270.17 90.06

125 90 12 - 270.17 90.06

125 90 12 - 270.17 90.06

125 90 12 - 270.17 90.06

45 90 12 - 256.00 85.33

6 90 12 - 286.00 95.33

6 90 12 - 286.00 95.33

105 85 12 - 248.50 82.83

20 85 12 - 261.00 87.00

118 80 12 - 254.33 84.78

12 80 12 - 256.00 85.33

120 80 12 - 256.00 85.33

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -
 REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12

- - - - - -

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
85.98

2
1

88.98
apaian SKP
(Baik)

………………,………………………….20……
Pejabat Penilai

LUKAS
NIP. 19620912 198508 1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS SEI. AYAK JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama Nama Pegawai
b. NIP. NIP Pegawai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pangkat Pegawai
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Pelaksana
e. Unit Organisasi Puskesmas Sei Ayak
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Nama Penilai
b. NIP. NIP Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pangkat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan Penilai
e. Unit Organisasi Unit Kerja Penilai
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Nama Atasan Pejabat Penilai
b. NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengkat Atasan Pejabat Penilai
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan atasan pejabat penilai
e. Unit Organisasi Unit organisasi atasan pejabat penilai
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 88.98 X 60% 53.39
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 86
2. Integritas 88
3. Komitmen 80
4. Disiplin 80
5. Kerjasama 81
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 415
8. Nilai Rata-rata 83.00
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 X 40% 33.20
86.59
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ......................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

Nama Penilai
10 DITERIMA TANGGAL, ……… NIP. NIP Penilai
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............

Nama Pegawai Atasan Pejabat Penilai,
NIP. NIP Pegawai

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
 DATA PEGAWAI
ISI DATA PEGAWAI YANG DINILAI PADA TABEL DI BAWAH INI
NO NAMA NIP
1 Nama Pegawai NIP Pegawai
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 PANGKAT / GOLONGAN JABATAN
Pangkat Pegawai Perawat Pelaksana
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN BIDAN
NAMA / NIP : Nama Pegawai / NIP Pegawai
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pangkat Pegawai

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Melaksanakan pengkajian keperawatan
1 berupa pengkajian dasar pada individu
Melaksanakan pengkajian keperawatan
2 berupa pengkajian dasar pada keluarga

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan

3
sehat

4 Melaksanakan pendidikan kesehatan

5 Melaksanakan imunisasi pada individu

6 Oksigenasi sederhana

7 Melakukan pengukuran antopometri

8 Memberikan nutrisi parenteral

9 Manajemen mual muntah

Memantau keseimbangan cairan dan

10 elektrolit

11 Melakukan bladder training

12 Melakukan mobilisasi posisi pasien

13 Melakukan massage pada kulit tertekan

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

14 pemberian asuhan keperawatan

Memfasilitasi keluarga untuk

15 mengekspresikan perasaan

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

16 tenang dan aman

17 Perawatan luka

Melakukan tindakan keperawatan pada

18 kondisi gawat darurat / bencana / kritikal
Memberikan perawatan pada pasien
19
menjelang ajal sampai meninggal
Memberikan dukungan dalam proses
20 kehilangan berduka dan kelemahan
Melakukan dokumentasi proses
21 keperawatan pada tahap pengkajian
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses
22 keperawatan pada tahap diagnosis
keperawatan
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Melakukan kegiatan bantuan / partisipasi
23
kesehatan
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
24 kesehatan

25 Melakukan pemantauan PHBS sekolah

Menyusun laporan bulanan kegiatan

26 promosi kesehatan
Menyusun laporan triwulan kegiatan
27 promosi kesehatan

28 Menyusun laporan semester hattra

29

30
 BULAN : ...........................

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML