PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS OMBEN
Jl. Trunojoyo No. 32 Kec Omben 69291 Sampang TELP. (0323) 781153 – 781118
Website : www.puskesmasomben.com Email : puskesmasomben@gmail.com

PERENCANAAN AUDIT (AUDIT PLAN)

PUSKESMAS OMBEN KABUPATEN SAMPANG
SEMESTER 1 TAHUN 2018

Unit Kerja/Sasaran
No. Auditor Standar/kriteria Tanggal/ waktu audit I Tempat pelaksanaan
Audit
1 Loket - Toriyah 1. Permenkes No. 57 Tahun 2012
- Wiro K. 2. Permenkes No. 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas 12 Maret 2018 Loket
3. Buku Standar Puskesmas Dinkes
Prov. Jatim Tahun 2013
4. Buku Pedoman Akreditasi
2 Lab - Ayu Mahardhika
- Istiqowati Sda 13 Maret 2018 Laboratorium

3 Gizi - Syafrida
- Lely Kartika sari Sda 14 Maret 2018 Ruang UKM 1

4 Apotek - Nani Zakiah R.

- Sofyan H. Sda 15 Maret 2018 Apotek

5 Gudang Obat - Nani Zakiah R.

- Sofyan Hadi Sda 15 Maret 2018 Gudang Obat
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS OMBEN
Jl. Trunojoyo No. 32 Kec Omben 69291 Sampang TELP. (0323) 781153 – 781118
Website : www.puskesmasomben.com Email : puskesmasomben@gmail.com

PERENCANAAN AUDIT (AUDIT PLAN)

PUSKESMAS OMBEN KABUPATEN SAMPANG
SEMESTER 2 TAHUN 2018

Unit Kerja/Sasaran
No. Auditor Standar/kriteria Tanggal/ waktu audit I Tempat pelaksanaan
Audit
1 Jiwa - Toriyah 1. Permenkes No. 57 Tahun 2012
- Wiro Kurniadi 2. Permenkes No. 75 Tahun 2014 15 Oktober 2018 Ruang UKM 1
tentang Puskesmas
3. Buku Standar Puskesmas Dinkes
Prov. Jatim Tahun 2013
Buku Pedoman Akreditasi
2 Loket - Lely K. Sda 16 Oktober 2018 Loket
- Syafrida I.
3 Perencanaan - Nani Zakiah R.
- Sofyan H. Sda 17 Oktober 2018 Ruang UKM 1

4 Laboratorium - Istiqowati
- Ayu M. Sda 18 Oktober 2018 Laboratorium

- Syafrida Irawati
5 Apotek - Lely K. Sda 20 Oktober 2018 Apotek
 - Sofyan H.
6 Gudang Obat - Nani Z. Sda 20 Oktober 2018 Gudang Obat

Keterangan :
 Jadwal Tentatif