Contoh Buku Admin Pengajuan Tender

Formulir 1.
a
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN PENYUSUNAN RDTR
KABUPATEN CIREBON
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr.Rizky Nugraha .ST.,MT
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk & atas nama : PT. ALTERSPACE CONSULTANT
Alamat : Jl. Terusan Ciremai Raya No. 105A Kalijaga,
Kecamatan Harja Mukti Kota Cirebon , Jawa Barat
45144
No. Telepon/Fax : (022)3511089
Email : AlterSpace@gmail.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pekerjaan yang akan

dilaksanakan oleh Bappelitbangda Kabupaten Cirebon 2019, maka dengan ini
saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan:
Pekerjaan : Penyusunan Dokumen Rencana Tata Ruang
Wilayah (RTRW) Kabupaten Cirebon
Pada Bappelitbangda Kabupaten Cirebon sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
FAKTA INTEGRITAS
Formulir 1.b
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pekerjaan Penyusunan
Dokumen Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Bappelitbangda Kabupaten
Cirebon dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melapor kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara
bersih, transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja
terbaik mulai daari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan
penyelesaian/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenai sanksi moral, sanksi administrasi
serta dituntut gantu rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku:
a. Pengguna : Fajar Sakti , ST. MT
Anggaran/Pejabat Pembuat
Komitmen
b. Panitia/Pejabat Pengadaan : a. Luzma Nuke Shafira .ST.,MT
b. Rifha Nurfasha .ST.,MT
c. Nick Rafidah Ismaniar . ST.,MT
d. Andi Nur Aldaena Passau . SE.,M.Si
e. Anjar Nurfathan .ST.,MT
c. Penyedia Barang/Jasa
Cirebon, 2019
Dr.Rizky Nugraraha .ST.,MT

Direktur Utama
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Formulir 1.c
PENGADAAN JASA KONSULTASI

PENGADAAN PENYUSUNAN DOKUMEN RENCANA TATA RUANG
WILAYAH KABUPATEN CIREBON
TAHUN ANGGARAN 2019
Yang bertandatangan dibawah ini :

Bertindak untuk & atas nama : PT. ALTERSPACE
Alamat : Jl. Terusan Ciremai Raya No. 105A Kalijaga,
Kecamatan Harja Mukti Kota Cirebon, Jawa Barat
45144
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Surat
Akte Pendirian Nomor : No. 04
Tanggal : 25 Februari 2000
Notaris : Angellica Iskandar, SH.,MH
Akte Perubahan Nomor : N0. 08
Tanggal : 25 Februari 2005
Notaris : Dion Ivano, SH., MH
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau
sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam saftar sanksi atau daftar hitam di
suatu instansi pemerintah;
4. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan
yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
1. Nama Perusahaan : PT. ALTERSPACE
2. Status Perusahaan : Pusat Cabang

3. Alamat : Jl. Terusan Ciremai Raya No. 105A, Kalijaga,
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon Tubagus,
Jawa Barat 45144
No.Telepon/Fax : (022)3511089
4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Terusan Ciremai Raya No. 105A, Kalijaga,
Kecamatan Harjamukti Kota Cirebon Tubagus,
Jawa Barat 45144
No. Telepon : (022)3511089
B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikasi Badan Usaha
No. IUJK : 4-3563-024297-080569

C. Ijin Usaha Jasa
Masa Berlaku Ijin UsahaKonstruksi
: 1dan Sertifikasi
Januari 2020 Badan Usaha
D.
Instansi Pemberi Ijin Usaha : DINAS Perindustrian dan Perdagangan
No. SBU : A035-6475-2-608787
Masa Berlaku Ijin Usaha : 09 MEI 2019
Instansi Pemberi Ijin Usaha : DINAS Perindustrian dan Perdagangan
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akte Pendirian Perusahaan

A. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akte No. 04
b. Tanggal 25 Februari 2000
E. Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikasi Badan Usaha
c. Nama Notaris Angellica Iskandar, SH.,MH
F.
2. Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte No. 08
b. Tanggal 25 Februari 2005
c. Nama Notaris Dion Ivano, SH., MH
D. Pengurus
1. Komisaris
No B. Landasan
Nama Hukum Pendirian No.
Perusahaan
KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1 Prof.Dr.Angga Karsa.ST.,MT 36740251020950007 Dewan Komisaris
G. Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikasi Badan Usaha

2. Direksi Penangggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No
H. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1 Dr.Rizky Nugraha.ST.,MT 3672051030960003 Direktur Utama
2 Purnomo Aji, ST., MT 3208021306950005 Direktur Teknik
3 Devy Ardianti., SE.M.Si 3674027109940001 Direktur Keuangan
4 Mira Handayani, ST.,MT 3273206512940002 Direktur Umum
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No C. Landasan Hukum Pendirian
Nama No. KTP Perusahaan Alamat Persentasi
Jl. Raya Sumber-Cirebon,
1 Nabila Nurul Zahra Ir. M.Si 3255513090080006 15%
Cempaka, Talun
Jl. Kampung Gang Melati
2 I. Ijin
Tina Agustina M.S,Usaha
SE., M.SiJasa Konstruksi dan Sertifikasi
3672051210910004 Badan Usaha 20%
Suci 1, Kosambi, Cirebon
J. Jl. Sultan Ageng
3 Dr.H.Syaiful nurdin.ST.,MT 3282093672910009 Tirtayasa, Kedungdawa, 35%
Kedawung
Jl. Terusan Cipto,
4 Raffi Ulloh Elbahar, ST.,MT 3273206515930005 Pekiringan, Kosambi, 30%
Cirebon
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 89.908.357.7-451000
2. Bukti Perlunasan Pajak Tahun Terakhir
Nomor/Tanggal : No 60/ 9 Januari 2011
3. Laporan Bulanan PPH/PPN/tiga bulan
Terakhir/tanggal :
8 27 September 2011
3. Kerjasama Perbankan
 Bank BNI cabang Kota Cirebon
 Bank BJB cabang Cirebon 2
 Bank BRI Prioritas
F. Personalia Perusahaan
 Komisaris : Prof.Dr.Angga Karsa.ST.,MT

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
 Direktur Utama : Dr.Rizky Nugraha.ST.,MT
 Direktur Teknik : Purnomo Aji, ST., MT
K. Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikasi Badan Usaha
 Direktur Keuangan : Devy Ardianti., SE.M.Si
L.
 Direktur Umum : Mira Handayani, ST.,MT
Divisi – divisi PT. ALTERSPACE Consultant meliputi :
 Divisi Arsitektur : Musria Nur Fauzia.ST.,MT
 Divisi Perencanaan : Afifah Nurul S.ST.,MT
 Divisi Sipil dan Perencanaan : Bayu Laksono.ST.,MT
 Divisi lainnya : Dimas Setyawan.ST.,MT
Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada Gambar 1.1 Struktur Organisasi.
Komisaris
Prof.Dr.Angga Karsa.ST.,MT
Direktur Utama
Dr.Rizky Nugraha.ST.,MT
Direktur Teknik Direktur Keuangan Direktur Umum
Purnomo Aji, ST., MT Devy Ardianti., SE.M.Si Mira Handayani, ST.,MT
Gambar 1.1 Struktur Organisasi

G. Data Personalia Tenaga / Ahli yang dimiliki :
Tgl/Bln/Thn Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Sertifikat/
No Nama Pendidikan
Lahir proyek Kerja (Tahun) Keahlian Ijazah
E. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1 2 3 4 5 6 7 8
Ahli
S1, Teknik Planologi, ITB, Lulus
Perencanaan
1 Fajar Sakti.ST.,MT 8 April dan
M. Ijin Usaha Jasa Konstruksi 1975Sertifikasi
tahun 1997 dan S2,
Badan UsahaArsitektur, Team Leader 20 Ada
Wilayah dan
ITB, Lulus Tahun 1999
N. Kota
S1, Teknik Arsitektur ITB Lulus Ahli
Tahun 1994 dan S2, Teknik Perencanaan
2 Rifha Nurfasha.ST.,MT 05 Januari 1975 Team Leader 15 Ada
Planologi, ITB, Lulus Tahun Wilayah dan
1997 Kota
Ahli
S1, Teknik Planologi, Unisba,
Perencanaan
3 Nick Rafidah Ismaniar, ST., MT. 23 Mei 1978 Lulus tahun 1997 dan S2, Team Leader 10 Ada
Wilayah dan
Arsitek, ITB, Lulus Tahun 1999
Kota
Lulus tahun 1996 dan S2, Ahli Arsitektur
4 Ir. Rahmat Hidayat, ST. 11 Maret 1975 Tenaga Ahli 11 Ada
Arsitektur, ITB, Lulus Tahun Perkotaan
2002
Lulus tahun 2004 dan S2, Ahli Arsitektur
5 Bagaskara Santoso.ST.,MT 21 Juli 1982 Tenaga Ahli 8 Ada
Arsitektur, ITB, Lulus Tahun Perkotaan
2007
S1, Teknik Arsitektur ITB Lulus
Tahun 1989 dan S2, Teknik Ahli Arsitektur
6 Dandi Gornima, ST. 12 Mei 1965 Tenaga Ahli 15 Ada
Planologi, ITB, Lulus Tahun Perkotaan
1996
S1, Teknik Sipil UGM, Lulus
18 Oktober Ahli Prasarana
7 Luzma Nuke Shafira.ST.,MT tahun 1997 dan S2 Teknik Tenaga Ahli 10 Ada
1977 dan sarana
Sipi, UGM, Lulus Tahun 2003
No Nama Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7 8
S1, Teknik Sipil, UNPAR,
Lulus tahun 1990 dan S2 Ahli Prasarana
8 Tiara Rahma.ST.MT 09 April 1970 Tenaga Ahli 15 Ada
Teknik Sipi, ITB, Lulus Tahun dan sarana
1996
S1, Teknik Sipil, ITENAS Lulus
9 Muhammad Fahmi .ST.,MT 30 Januari 1982 tahun 2005 dan S2 Teknik Sipil, Tenaga Ahli 7 Ahli Sipil Ada
ITB, Lulus Tahun 2008
S1, Teknik Sipil, UNNES Lulus Ahli
28 Februari
10 Karensa Aprilia.ST.,MT tahun 2005 dan S2 Teknik Tenaga Ahli 10 Perancangan Ada
1976
Sipil, ITB, Lulus Tahun 2008 Kota
S1, TekniK Arsitektur
Ahli
21 Oktober (landscape) ITENAS, Lulus
11 Estira Rahmanisa.ST.MT Tenaga Ahli 10 Perancangan Ada
1976 Tahun 1998 dan S2, Teknik
Kota
Sipil , UGM tahun 2001
S1, TekniK Sipil UNPAR, Lulus
Ahli
Tahun 1998 dan S2, Teknik
12 Wahyudin .ST.MT 08 Mei 1976 Tenaga Ahli 10 Perancangan Ada
Sipil, UNBRAW, Lulus tahun
Kota
2001
S1, Teknik Planologi UNISBA,
tahun 1984 dan S2, Ahli
13 Irena Putri Aulia.Ir.MT 9 Mei 1960 Tenaga Ahli 17 Ada
Manajemen Transportasi ITB, Trasnportasi
Tulus Tahun 1990
S1, TekniK Sipil Unswagati,
Lulus Tahun 1998 dan S2, Ahli
14 Intan Farida.ST.,MT 30 Januari 1982 Tenaga Ahli 11 Ada
Manajemen Transportasi ITB Trasnportasi
tahun 2003
S1, Teknik Planologi UNDIP,
Ahli
15 Nawa Rahmat.ST.MT 17 Juni 1965 tahun 1988 dan S2, Teknik Tenaga Ahli 16 Ada
Trasnportasi
Sipil ITB, Tulus Tahun 1996
No Nama Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7 8
S1, Teknik Planologi UGM,
12 Februari tahun 2003 dan S2, Teknik
16 Purnama Wicaksono.ST.,MT Tenaga Ahli 10 Ahli Lingkungan Ada
1981 Lingkungan IPB, Tulus Tahun
20052001
S1, Teknik Geologi, ITB, Lulus
Tahun 1990, S2 Teknik
17 Rereantika Puji Sulasti.ST.,MT 19 Juni 1968 Tenaga Ahli 10 Ahli Geologi Ada
Geologi ITB, Lulus Tahun
1996
S1, Teknik Geologi, ITB, Lulus
16 Februari Tahun 1997, S2 Teknik
18 Dede Suwandar.ST.,MT Tenaga Ahli 14 Ahli Geologi Ada
1963 Geologi ITB, Lulus Tahun
2000
S1, Teknik Geodesi, ITB Lulus
31 Oktober
19 Aris Permono.ST.MT Tahun 1993, S2, Teknik Tenaga Ahli 11 Ahli GIS Ada
1970
Geodesi,ITB Lulus Tahun 1999
S1, Ilmu Geografi Teknik,
01 Oktober UGM, Lulus Tahun 1999, S2,
20 David Siregar.ST.MT Tenaga Ahli 8 Ahli GIS Ada
1978 Teknik Geodesi,ITB Lulus
Tahun 2002
S1, Teknik Geodesi, ITB Lulus
16 Februari
21 Tomi Ardipuro.ST.,MT Tahun 2005, S2, Teknik Tenaga Ahli 8 Ahli GIS Ada
1985
Geodesi,ITB Lulus Tahun 2008
S1, Teknik Arsitektur,UNNES
Lulus Tahun 1999, S2, Teknik
22 Septiyana Wahyudin.ST.MT 09 Mei 1975 Tenaga Ahli 8 Ahli Arsitek Ada
Arsitektur ITB Lulus Tahun
2002
S1, Ilimu Antropologi ,UNAIR Ahli Kebijakan
23 Kania Istikhatimah.S.Ant.M.KP 19 Juli1970 (1993), S2 Ilmu Kebijakan Tenaga Ahli 11 Publik Tata Ada
Publik, UNPAD (1999) Ruang
No Nama Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7 8
S1, Ilimu Pemerintahan Ahli Kebijakan
Bella Yustika.S.Ip.,M.Ip 18 Februari
24 ,UNPAD 1999, S2 Ilmu Politik, Tenaga Ahli 13 Publik Tata Ada
1987
UI 2002 Ruang
S1 Teknik Perencanaan ITB,
Lulus Tahun 1989, S2 Teknik Ahli
25 Ir.Rahmat Tri Permata .MT 03 Januari 1968 Tenaga Ahli 12 Ada
Perencanaan ITB, Lulus perencanaan
Tahun 1993
S1 Hukum UNPAS, Lulus Ahli Hukum
26 Hamdi Restu Fauzi,SH.,MH 20 Januari 1987 Tahun 2007, S2 Hukum UI, Tenaga Ahli 5 perencanaan Ada
Lulus Tahun 2010 Wilayah
S1 Hukum UNPAR, Lulus
27 Fakhri Imam.SH.MH 01 Maret1970 Tahun 1994, S2 Hukum Tenaga Ahli 9 Ahli Ekonomi Ada
UNPAD, Lulus Tahun 2000
S1 Ekonomi UNISBA, Lulus Ahli Sosial
28 Annisa Syefira, SE.,M.Si 03 Juli 1962 Tahun 1984, S2 Ekonomi Tenaga Ahli 11 Ekonomi Ada
UNPAD, Lulus Tahun 1991 Perkotaan
S1 Ekonomi UNISBA, Lulus
29 Shindi Fatiha Salma.SE.M,Si 09 Juni 1970 Tahun 1995, S2 Ekonomi Tenaga Ahli 8 Ahli Ekonomi Ada
UNPAD, Lulus Tahun 2000
S1 Ekonomi UNISBA, Lulus
19 Februari
30 Syifa Luthfiyah, SE.,M.Si Tahun 2002, S2 Ekonomi UI, Tenaga Ahli 10 Ahli Ekonomi Ada
1980
Lulus Tahun 2005
Bandung, 9 Oktober 2015
Direktur Utama
PT. HARYQ CREATIVE CONSULTANT
Dr.Rama Rizki.ST.,MT
H. Data Personalia Tenaga / Ahli yang diperlukan :

No Nama Pendidikan
F. Landasan Hukum PendirianLahir
Perusahaan proyek Kerja (Tahun) Keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
Ahli Perencanaan Wilayah dan Kota (Team Leader)
O. Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikasi Badan Usaha
19 Februari Lulus tahun 1983 dan S2, Ahli Perencanaan
1 Rr. Kharisa Wijayati.ST.,MT Team Leader 20 Ada
P. 1950 Arsitektur, ITB, Lulus Tahun Wilayah dan Kota
1992
Ahli Arsitektur Perkotaan
Lulus tahun 2004 dan S2,
2 Rachel Venya.ST.,MT 21 Juli 1982 Tenaga Ahli 8 Ahli Arsitektur Kota Ada
Arsitektur, UGM, Lulus Tahun
2007
Ahli Sipil
S1, Teknik Sipil UGM, Lulus
Ahli Prasarana dan
3 Niko Saputra.ST.,MT 30 Januari 1982 tahun 2005 dan S2 Teknik Tenaga Ahli 7 Ada
sarana
Sipil, ITB, Lulus Tahun 2008
Ahli Transpotasi
S1, Teknik Sipil ITB, Lulus
Tahun 1998 dan S2,
4 Raffi Ahmad.ST.,MT 30 Januari 1982 Tenaga Ahli 11 Ahli Transportasi Ada
Manajemen Transportasi ITB
tahun 2003
Ahli Lingkungan
12 Februari S1, Teknik Planologi UNISBA,
5 Angel Monica.ST.,MT Tenaga Ahli 10 Ahli Lingkungan Ada
1981 tahun 2003 dan S2, Teknik
No Nama Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7 8
Lingkungan UI, Tulus Tahun
2005
Ahli Geologi
S1, Teknik Geologi UNPAD,
16 Februari Lulus Tahun 1997, S2 Teknik
6 Aghnia Nursifah.ST.,MT Tenaga Ahli 14 Ahli Geologi Ada
1963 Geologi ITB, Lulus Tahun
2000
Ahli GIS
S1, Teknik Geodesi, ITB
16 Februari Lulus Tahun 2005, S2,
7 Helmi Punjabi.ST.,MT Tenaga Ahli 8 Ahli GIS Ada
1985 Teknik Geodesi,ITB Lulus
Tahun 2008
Ahli Kebijakan Publik
S1, Ilimu Pemerintahan
18 Februari
8 Ria Farasya.S.Ip.,M.Ip ,UNPAD 1999, S2 Ilmu Tenaga Ahli 13 Ahli Kebijakan Publik Ada
1987
Politik, UI 2002
Ahli Hukum
S1 Hukum UNPAS, Lulus Ahli Hukum
9 Nikita Paris,SH.,MH 20 Januari 1987 Tahun 2007, S2 Hukum UI, Tenaga Ahli 5 perencanaan Ada
Lulus Tahun 2010 Wilayah
Ahli Sosial ekonomi Perkotaan
S1 Ekonomi UNISBA,
19 Februari Lulus Tahun 2002, S2
10 Rika Melani, SE.,M.Si Tenaga Ahli 10 Ahli Ekonomi Ada
1980 Ekonomi UI, Lulus Tahun
2005
Direktur Utama
PT. ALTERSPACE CONSULTANT
I. Data Pengalaman Perusahaan
Pemberi Tugas/Pengguna
G. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
Bidang/Sub
Jasa
Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Nama Paket
No Bidang Lokasi
Pekerjaan BA Serah
Pekerjaan Nama Alamat/Tlp No./Tgl Nilai (Rp.) Kontrak
Terima
1
Q. 2Ijin Usaha Jasa3Konstruksi dan
4
Sertifikasi
5
Badan Usaha
6 7 8 9 10
R.
Penyusunan
Dokumen Zonasi
Kawasan
Dinas
Perumahan Kecamatan Jl. Cempaka 10/Zoning/III/2000
1. Planologi Bappelitbang 5.000.000.000 30/12/2003 25/12/2003
Cempaka Sumber Wangi, Sumber 30 Desember 2003
da
Kecamatan
Sumber,
Kabupaten Cirebon
Penyusunan
Zonasi Kawasan Planologi Jl. Ade Irma, 06/PTSDP-
Kota Dinas
2. wisata Pelabuhan danTata Lemah KTR/V/2000 2.500.000.000 29/05/2005 24/05/2005
Cirebon Pariwisata
Ade Irma, Lingkungan Wungkuk 8 Agst 2005
Kabupaten Cirebon
Penyusunan
Rencana Detail Bappelitbang
Planologi / Jl. Raya 903/01/RELOK/
Tata Ruang Kabupaten da
3. Tata Sumber – SPPP/1996 2.500.000.000 17/06/2007 18/06/2007
Perkotaan Cirebon Kabupaten
Lingkungan Cirebon 3 Mei 2007
Kecamatan Cirebon
Sumber
Bidang/Sub Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Nama Paket Jasa
No Bidang Lokasi
Pekerjaan BA Serah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Penyusunan
Rencana Detail Planologi dan BAPPEDA Jl. Langgar Jati 05/KPA-
Kabupaten 20 Oktober
4. Tata Ruang Tata Kabupaten. No. 8 KDG/BAPPEDA/ 700.130.000 20 Januari 2007
Indramayu 2007
Kecamatan Lingkungan Indramayu Indramayu 1998 22 April 2007
Indramayu
Penyusunan
Bappelitbang Jl. Siti Armilah
Rencana Detail
Planologi/Tata Kabupaten da No. 64, 08/RTRW.TR.09.2 2 Desember 1 Desember
5. Tata Ruang 800.457.000
Lingkungan Majalengka Kabupaten Majalengka 3.1/V/ Juni 2009 2009 2009
Kecamatan
Majalengka Kulon
Kertajati
Revisi Rencana
Planologi / BAPPEDA Jl. RM. BAPPEDA/KBHB/6
Detail Tata Ruang Kabupaten. 25 Januari. 20 Januari.
6. Tata Kabupaten Martadinata No. 60/120/VII/ 2001 1.050.000.000
(RDTR) Kecamtan Kuningan 2010 2010
Lingkungan Kuningan 92, Ciporang 24 Juli 2010
Kuningan
Penyusunan
Jl. Ki Gede
Rencana Tata SPK.538/P4T-
Planologi/Tata BAPPEDA Sebayu,
7. Ruang Wilayah Kota Tegal PT2/V/2002 400.900.000 26 Sept. 2010 20 Sept 2010
Lingkungan Kota Tegal Mangku
(RTRW) Kota 30 Maret 2010
Kusuman
Tegal
Penyusunan
Rencana Detail Jl. Mekarsari
SPK.02.03/P2S.
Tata Ruang Planologi/Tata Kabupaten BAPPEDA No 145 22 November 20 November
8. 2008 700.875.000
(RDTR) Lingkungan Sumedang Sumedang Kabupaten 2011 2011
23 Mei 2011
Kecamatan Sumedang
Jatinangor
Penyusunan Planologi / BAPPEDA JL. Kahuripan, SPPBJ/PUCK/
Kota Madya 27 Desember 19 Desember
9. Rencana Teknik Tata Kota Madya No 43. Kota 2004 386.000.000
Cimahi 2011 2011
Tata Ruang Lingkungan Cimahi Madya Cimahi 31 Juli 2011
Bidang/Sub Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Nama Paket Jasa
No Bidang Lokasi
Pekerjaan BA Serah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(RTTR) Kota
Cimahi
Penyusunan Planologi,
Bappeda Jl. Sukajaya 26/SPK/PPK/PMP
Masterplan Urban Provinsi 5 Februari
10. Provinsi Curug, Kota P/BAPP/2005 20.252.745.000 5 Pebruari 2012
Pariwisata Provinsi Design/Tata Banten 2012
Banten Serang 9 Agustus 2012
Banten Lingkungan
Direktur Utama
Dengan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam
jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Direktur Utama
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN INFORMASI PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Bertindak untuk : PT. ALTERSPACE CONSULTANT
dan atas nama
Alamat : l. Terusan Ciremai Raya No. 105A Kalijaga, Kecamatan
Harja Mukti Kota Cirebon , Jawa Barat 45144
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa informasi yang kami sampaikan dalam

formulir isian pra kualifikasi ini adalah benar dan bersedia untuk dituntut secara
pidana dan perdata serta bersedia dimasukan dalam daftar hitam sekurang-
kurangnya 2 (dua) tahun sehingga tidak boleh mengikuti pengadaan untuk 2 (dua)
tahun berikutnya, apabila terbukti informasi yang dismpaikan merupakan
kebohongan.
Demikian penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab.
Bandung, ? Oktober 2015

Direktur Utama
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MASUK DALAM DAFTAR HITAM

dan atas nama
Alamat : Jl. Terusan Ciremai Raya No. 105A Kalijaga, Kecamatan
Bidang Pekerjaan : Perusahaan Konsultan
Menerangkan bahwa perusahaan dimaksud di atas adalah benar-benar tidak

sedang masuk dalam daftar hitam.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan tanggungjawab.

Direktur Utama
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA DAN TIDAK BANGKRUT

dan atas nama
Alamat : Jl. Terusan Ciremai Raya No. 105A Kalijaga, Kecamatan
Bidang Pekerjaan : Perusahaan Konsultan
Menerangkan bahwa perusahaan dimaksud di atas adalah benar-benar tidak

sedang menjalani sanksi pidana, usahanya tidak sedang dihentikan dan tidak
bangkrut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan tanggung jawab.

Direktur Utama
Direktur Utama
a) Daftar Tenaga Berserta Sertifikat Tenaga Ahli
SURAT PERNYATAAN PERSONIL INTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Fajar Sakti.ST.,MT

Jabatan : Team Leader
Perusahaan : PT. ALTERSPACE CONSULTANT
Tubagus Ismail Dalam No. 21B Kota bandung, Jawa Barat 40291
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup ditugaskan
pada Pekerjaan Penyusunan Dokumen Rencana Detail Tata Ruang
Kabupaten Cirebon
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Dr.Rizky Nugraha.ST.,MT Fajar Sakti.ST.,MT

Direktur Utama Team Leader
CURICULUM VITAE
Penugasan yang diusulkan : Team Leader / (Perencanaan Wilayah Dan

Kota) S2
Nama : Fajar Sakti.ST.,MT
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 8 April 1975
Kebangsaan : Indonesia
Pendidikan : - Sarjana Teknik Planologi (S1) Institut
Teknologi Bandung, Tahun 1997.
- Master Teknik Palnologi (S2) Institut
Teknologi Bandung, Tahun 1999
Bahasa Yang Dikuasai : Bahasa Indonesia (Bahasa Ibu)
Bahasa Inggris (Bahasa aktif)
Bahasa Jerman (Bahasa aktif)
Bahasa Prancis (Bahasa aktif)
Bahasa Iceland (Bahasa aktif)
Keanggotaan Dalam Organisasi : IAP, tahun 1998
Pengalaman Kerja
1. April 1997
Pemberian Tugas : Dinas Lingkungan Hidup Kota Madya
Bandung
Posisi Tugas : Team Ahli Teknik Planologi
Proyek : Penyusunan Dokumen AMDAL Kawasan
Industri Tegalega Kota Madya Bandung
2. Agustus 2000
Pemberian Tugas : Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten
Cirebon
Posisi Tugas : Team Ahli Teknik Planologi
Proyek : Penyusunan AMDAL Kawasan Agrowisata
Belawa, Bandung
3. Januari 2001
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Gayo Lues
Posisi Tugas : Team Ahli Teknik Planologi PW
Proyek : Penyusunan Dokumen Rencana Tata
Ruang WIlayah Kabupaten Gayo Lues.
4. Februari 2002
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Sukabumi
Proyek : Penyusunan Rencana Tata Ruang Wilayah
Kabupaten Sukabummi
5. Juni 2003
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Pandeglang
Kabupaten Pandeglang
6. Januari 2004
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Luwu
Posisi Tugas : Team Leader / Teknik Planologi (S2)
Proyek :
Penyusunan Rencana Tata Ruang Wilayah
Kabupaten Luwu
7. Januari 2005
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kota Bandung
Posisi Tugas : Team Leader / Teknik Planologi (S2)
Kota Bandung
8. Februari 2006
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kota Madya Cimahi
Posisi Tugas : Team Leader / (Teknik Planologi) S2
Proyek : Penyusunan Rencana Teknik Tata Ruang
Kota (RTTRK) Kota Cimahi.
9. Mei 2007
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kota Lampung
Proyek : Penyusunan Rencana Umum Tata Ruang
Kota Lampung
10. Mei 2008
Pemberian Tugas : BAPPEDA Provinsi Jawa Barat
Posisi Tugas : Team Leader /Teknik Planologi S2
Proyek : Penyusunan Masterplan Pariwisata
Provinsi Jawa Barat
11. Juli 2009
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kota Cirebon
Proyek : Revisi Rencana Detail Tata Ruang Kota
Cirebon
12. Desember 2011
Pemberian Tugas : BAPPEDA Provinsi Sumatera Utara
Posisi Tugas : Team Leader / Teknik Planologi S2
Ruang Wilayah Provinsi Sumatera Utara
13. Maret 2013
Pemberian Tugas : BAPPEDA Provinsi Sumatera Barat
Team Leader / Teknik Planologi S2
Posisi Tugas : Penyusunan Dokumen Rencana Tata
Proyek : Ruang Wilayah Provinsi Sumatera Barat

Dr.Rizky Nugraha.ST.,MT Fajar Sakti.ST.,MT

Direktur Utama Team Leader
Nama : Rifha Nurfasha S.T., M.T

Jabatan : Team Leader
Jl. Terusan Ciremai Raya No. 105A Kalijaga, Kecamatan Harja
Mukti Kota Cirebon, Jawa Barat 45144

pada Pekerjaan Penyusunan Dokumen Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW)
Kabupaten Cirebon
Dr.Rizky Nugraha .ST.,MT Rifha Nurfasha .ST.,MT

Direktur Utama Tenaga Ahli
CURICULUM VITAE
Penugasan yang diusulkan : Tenaga Ahli / (Ahli Perencanaan

Wilayah dan Kota)
Nama : Rifha Nurfasha .ST.,MT
Tempat/Tanggal Lahir : Kuningan, 05 Juli 1975
Pendidikan : - Sarjana Teknik Planologi, Unisba
(S1), tahun 1997
- Master Teknik Planologi (S2)
UGM, tahun 2000
Bahasa Mandarin (Bahasa aktif)
Pengalaman Kerja
1. Mei 2000
Pemberian Tugas :BAPPEDA Provinsi Sulawesi Utara
Posisi Tugas : Ahli Perencanaan Wilayah dan Kota
Proyek : Penyusunan Rencana Tata Ruang Wilayah Provinsi
Sulawesi Utara
2. Juni 2001
Pemberian Tugas : BAPPEDA Provinsi Sulawesi Tengah
Proyek : Penyusunan RTRW Provinsi Sulawesi Tengah
3. Agustus 2002
Pemberian Tugas : Kementrian Perindustrian
Proyek : Pengembangan Kawasan Industri Pulau Batam
4. Januari 2003
Pemberian Tugas : BAPPEDA Propinsi Sumatera Barat
Proyek : Penyusunan RTRW Propinsi Sumatera Barat
5. Juli 2004
Pemberian Tugas : BAPPEDA Propinsi Riau
Proyek : Penyusunan RTRW Propinsi Riau
6. September 2006
Pemberian Tugas : BAPPEDA Propinsi Sumatera Utara
Proyek : Penyusunan RTRW Propinsi Sumatera Utara
7. Oktober 2010
Pemberian Tugas : Kementrian Pekerjaan Umum
Proy11 : Pembangunan Jalan TOL Cipularang
8. Juni 2011
Pemberian Tugas : DISHUB Propinsi DKI Jakarta
Proyek : Perencanaan Jalur Transportasi Busway
9. Juni 2013
Pemberian Tugas : BAPPENAS
Proyek : Rehabilitasi Kawasan Pesisir Pantai Propinsi Aceh Pasca
Tsunami
10. Oktober 2012
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Marauke
Proyek : Penyusunan RTRW Kabupaten Marauke
11. Mei 2013
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Ciamis
Proyek : Penyusunan RTRW Kabupaten Ciamis
Dr.Rizky Nugraha .ST.,MT Rifha Nurfasha.ST.,MT

Nama : Nick Rafidah Ismaniar.ST.,MT

Jabatan : Tenaga Ahli
Perusahaan : PT. ALTERSPACE

pada Pekerjaan Penyusunan Dokumen Rencana Tata Ruang Wilayah
Kabupaten Cirebon
Dr.Rizky Nugraha.ST.,MT Nick Rafidah Ismanjar.ST.,MT

CURICULUM VITAE
Penugasan yang diusulkan : Tenaga Ahli (Perencanaan Wilayah dan

Kota)
Nama : Nick Rafidah Ismanjar.ST.,MT
Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 30 Mei 1978
Pendidikan : - Sarjana Teknik Planologi (S1) ITB,
Tahun 2000
- Master Teknik Planologi (S2), ITB
Tahun 2003
Bahasa Mandarin (Bahasa aktif)
Keanggotaan Dalam Organisasi : IAP, Tahun 2002
Pengalaman Kerja :
1. April 2002
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Aceh Barat Daya
Posisi Tugas : Team Ahli Perencanaan Wilayah dan Kota
Proyek : Penyusunan Dokumen RTRW Kabupaten
Aceh Barat Daya
2. Agustus 2002
Pemberian TugasS : BAPPEDA Kabupaten Alor
Team Ahli Perencanaan Wilayah dan Kota
Posisi Tugas : Penyusunan Dokumen RTRW Kabupaten
Proyek : Alor
3. Januari 2003
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Purwakarta
Proyek : Penyusunan Dokumen Rencana Detail
Tata Ruang Perkotaan Kecamatan
Wanayasa
4. Februari 2004
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Indramayu
Proyek : Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang
Kecamatan mekar jaya Kabupaten
Indramayu
5. Juni 2004
Kabupaten Sukabumi
6. Januari 2005
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Sumedang
Kabupaten Sumedang
7. Juni 2005
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Halmahera Barat
Kabupaten Halmahera Barat.
8. Mei 2006
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kota Karawang
Proyek : Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang
kecamatan banyusari, Kabupaten
karawang
9. Juni 2007
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kota Cimahi
Kota (RTTRK) Kota Cimahi
10. Mei 2008

Pemberian Tugas : Departemen Pekerjaan umum Provinsi
Kendari
Proyek : Pembangunan jalan tol dalam kota

Dr. Rizky Nugraha.ST.,MT Nich Rafidah Ismanjar .ST.,MT

Nama : Ir. Rahmat Hidayat .ST.

Jabatan : Tenaga Ahli Arsitektur Perkotaan

Kabupaten Cirebon
Dr.Rizky Nugraha .ST.,MT Ir. Rahmat Hidayat.ST.

CURICULUM VITAE
Penugasan yang diusulkan : Tenaga Ahli Arsitektur Perkotaan

Nama : Ir. Rahmat Hidayat. ST.
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 11 Maret 1975
Pendidikan : - Sarjana Teknik Planologi (S1) UNISBA,
tahun 1996
- Master Teknik Arsitektur (S2) ITB
Tahun 2002
Pengalaman Kerja :
1. April 1997
Posisi Tugas : Ahli Arsitektur Perkotaan
Proyek : Penyusunan Rencana Tata Ruang
Wilayah Kabupaten Indramayu
2. Agustus 1998
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Bangka
Posisi Tugas : Team Ahli Arsitektur Perkotaan
Proyek : Penyusunan RDTR Kecamatan Mendo
Barat
3. Januari 1999
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Garut
Wanayasa
4. Agustus 1999
Wilayah Kabupaten Sukabumi
5. Juni 2000
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Aceh Tengah
Wilayah Kabupaten Aceh Tengah
6. Januari 2001
Wilayah KAB Sumedang
7. Februari 2002
Wilayah KAB Halmahera Barat
8. Mei 2003
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kota Ternate
Proyek : Penyusunan RDTR Kota Ternate
9. Juni 2004
10. Mei 2006
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Bojonegoro
Proyek : Penyusunan RDTR Kabupaten
Bojonegoro

Dr.Rizky Nugraha.ST.,MT Ir. Rahmat Hidayat .ST.

Nama : Luzma Nuke Shafira ST.,MT

Jabatan : Tenaga ahli Prasarana dan Sarana

Kabupaten Cirebon
Dr.Rizky Nugraha. ST.,MT Luzma Nuke Shafira.ST.,MT

CURICULUM VITAE
Penugasan yang diusulkan : Tenaga ahli Prasarana dan Sarana

Nama : Luzma Nuke Shafira. ST.,MT
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 18 Oktober 1977
Pendidikan : - Sarjana Teknik Sipil (S1) UGM, tahun
1997
- Master Teknik Sipil(S2) UGM, Tahun
2003
Bahasa Jepang (Bahasa aktif)
Pengalaman Kerja :
1. April 2001
Posisi Tugas : Team Ahli Prasarana dan Sarana
Proyek : Penyusunan Dokumen RDTR Kota Cimahi
2. Agustus 2002
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Jayawijaya
Posisi Tugas Team Ahli Prasarana dan Sarana
Proyek : RTBL Kawasan wisata
: G. Cartenz
3. Januari 2003
Bangka.
4. Februari 2004
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Jombang
Kabupaten Jombang
5. Juni 2004
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Kep Mentawai
Kabupaten Kep. Mentawai
6. Januari 2005
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Subang
KAB Subang
7. Januari 2006
PemberianTugas : BAPPEDA Kota Bandung
Kota Bandung
8. Februari 2006
PemberianTugas : BAPPEDA Kota Jakarta
Kota (RTTRK) Kota Jakarta.
9. Mei 2007
PemberianTugas : BAPPEDA Kota Lampung
Kota Lampung
10. Juni 2008
Proyek : Penyusunan Rencana Tata Bangunan dan
Lingkungan (RTBL) Kota Lampung
11. Mei 2009 : BAPPEDA Provinsi Kendari

PemberianTugas : Team Ahli Prasarana dan Sarana
Posisi Tugas : Penyusunan Masterplan Perkantoran
Proyek Provinsi Kendari
12. Juli 2010
PemberianTugas : BAPPEDA Kota Ternate
Ternate
13. Maret 2011
PemberianTugas : BAPPEDA KAB Garut
Proyek : Perencanaan Kawasan Pariwisata Dan
Pertanian KAB Garut
Dr.Rizky Nugraha. ST.,MT

Direktur Utama
Luzma Nuke Shafira ST.,MT
Tenaga Ahli
Nama : Dede Suwandar. ST.,MT

Jabatan : Tenaga ahli Geologi
Perusahaan : PT ALTERSPACE CONSULTANT

Kabupaten Cirebon
Dr.H.Rizky Nugraha. ST.,MT Dede Suwandar .ST.,MT

CURICULUM VITAE
Penugasan yang diusulkan : Tenaga ahli Geologi

Nama : Dede Suwandar. ST.,MT
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 16 Februari 1963
Pendidikan : - Sarjana Teknik Geologi (S1) ITB, tahun
1997
- Master Teknik Geologi (S2) ITB, Tahun
2000
Pengalaman Kerja :
1. April 2001
Pemberian Tugas : Dinas Lingkungan Hidup Kota Cimahi
Posisi Tugas : Team Ahli Geologi
Proyek : Penyusunan Dokumen UKL-UPL Kawasan
Perumahan inter Kota Cimahi
2. Agustus 2002
Pemberian Tugas : Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten
Posisi Tugas Jayawijaya
Proyek : Team Ahli Geologi
: Penyusunan UKL/UPL Kawasan wisata
G. Cartenz
3. Januari 2003
Bangka.
4. Februari 2004
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Jombang
Kabupaten Jombang
5. Juni 2004
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Kep Mentawai
Kabupaten Kep. Mentawai
6. Januari 2005
KAB Subang
7. Januari 2006
PemberianTugas : BAPPEDA Kota Bandung
Proyek :
Kota Bandung
8. Februari 2006
PemberianTugas : BAPPEDA Kota Jakarta
Kota (RTTRK) Kota Jakarta.
9. Mei 2007
Kota Lampung
10. Juni 2008
11. Mei 2009 : BAPPEDA Provinsi Kendari

PemberianTugas : Team Ahli Geologi
Posisi Tugas : Penyusunan Masterplan Perkantoran
Proyek Provinsi Kendari
12. Juli 2010
PemberianTugas : BAPPEDA Kota Ternate
Ternate
13. Maret 2011
PemberianTugas : BAPPEDA KAB Garut
Pertanian KAB Garut
14. Desember 2013
PemberianTugas : BAPPEDA Provinsi Sulawesi Selatan
Ruang Wilayah Provinsi Sulawesi Utara
15. Maret 2014
PemberianTugas : BAPPEDA Provinsi Sumatera Utara
Team Ahli Geologi
Posisi Tugas : Penyusunan Dokumen Rencana Tata
Proyek : Ruang Wilayah Provinsi Sumatera Utara

Dr.Rizky Nugraha. ST.,MT Dede Suwandar .ST.,MT
Nama : Wahyudin .ST.,MT

Jabatan : Tenaga ahli Perancangan Kota

Kabupaten Cirebon
Dr.Rizky Nugraha. ST.,MT Wahyudin.ST.,MT

CURICULUM VITAE
Penugasan yang diusulkan : Tenaga Ahli Perancangan Kota

Nama : Wahyudin. ST. MT
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 08 Mei 1976
Pendidikan : - Sarjana Teknik Sipil (S1) UNPAR,
tahun 1998
- Master Teknik Sipil (S2) UNBRAW
Tahun 2001
Pengalaman Kerja :
1. April 1997
Posisi Tugas : Ahli Perancangan Kota
Wilayah Kabupaten Indramayu
2. Agustus 1998
Posisi Tugas : Team Ahli Perancangan Kota
Proyek : Penyusunan RDTR Kecamatan Mendo
Barat
3. Januari 1999
Wanayasa
4. Agustus 1999
Wilayah Kabupaten Sukabumi
5. Juni 2000
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Aceh Tengah
Wilayah Kabupaten Aceh Tengah
6. Januari 2001
Wilayah KAB Sumedang
7. Februari 2002
Proyek :
Penyusunan Rencana Tata Ruang
Wilayah KAB Halmahera Barat
8. Mei 2003
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kota Ternate
Proyek : Penyusunan RDTR Kota Ternate
9. Juni 2004
10. Mei 2006
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Bojonegoro
Posisi Tugas : Team Ahli Perancangan Kota Penyusunan
Proyek : RDTR Kabupaten Bojonegoro

Dr.Rizky Nugraha.ST.,MT Wahyudin .ST. MT

Nama : Aris Permono .ST.,MT

Jabatan : Tenaga ahli GIS

Kabupaten Cirebon
Dr.Rizky Nugraha. ST.,MT Aris Permono.ST.,MT

CURICULUM VITAE
Penugasan yang diusulkan : Tenaga Ahli GIS (geografic information

sistem)
Nama : Aris Permono.ST.,MT
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 31 Oktober 1970
Pendidikan : - Sarjana Teknik Geodesi (S1) ITB tahun
1993
- Master Teknik Geodesi (S2) ITB, Tahun
1999
Pengalaman Kerja :
1. April 2008
Pemberian Tugas : BAPPEDA kota Surabaya
1 Posisi Tugas : Tenaga Ahli GIS
Proyek : Penyusunan master plan kawasan
pariwisata Kota Surabaya
11. Agustus 2008
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Kuningan
2 : Tenaga Ahli GIS
Posisi Tugas : Penyusunan perencanaan kawasan
Proyek mitigasi bencana Kabupaten Kuningan
12. Januari 2008
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Lingga
3
Posisi Tugas : Tenaga Ahli GIS
Proyek : Penyusunaan RTRW kabupaten Lingga
Februari 2009
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Lombok Timur
Proyek : Penyusunan Rencana kawasan pesisir
pantai Kabupaten Lombok Timur
13. Juni 2009
PemberianTugas : BAPPEDA Kota ternate
Proyek : Penyusunan Rencana mitigasi rawan
bencana
14. Januari 20010
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Mamaju Utara
Proyek : Penyusunan RTRW Kabupaten Mamaju
Utara
715. Januari 2011
PemberianTugas : BAPPEDA Kota Tangerang
Kota Tangerang
16. Februari 2012
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Karawang
Proyek : Penyusunan Rencana detail Tata Ruang
(RTTRK) Kecamatan banyusari karawang.
17. Mei 2012
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten subang
kecamatan compreng
18. Juni 2013
19. Mei 2013
PemberianTugas : BAPPEDA Provinsi jawa barat
Proyek : Penyusunan Rencana jalan tol Cikampek
palimanan
20. Juli 2013
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Manggarai
Manggarai
21. Maret 2013
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Garut
13 Posisi Tugas : Tenaga Ahli GIS.
Pertanian Kabupaten Garut.
22. Desember 2014
PemberianTugas : BAPPEDA Provinsi Sulawesi Utara
14 Posisi Tugas : Tenaga Ahli GIS.

Dr.Rizky Nugraha. ST.,MT Aris Permono.ST.,MT

Nama : Hamdi Restu Fauzi.SH.,MH

Jabatan : Tenaga ahli hukum perencanaan wilayah dan kota

Kabupaten Cirebon
Dr.Rizky Nugraha. ST.,MT Hamdi Restu Fauzi.SH.,MH

CURICULUM VITAE
Penugasan yang diusulkan : Tenaga ahli Hukum Perencanaan Willayah

dan Kota
Nama : Hamdi Restu Fauzi. SH.,MH
Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 20 Januari 1987
Pendidikan : Sarjana Hukum (S1) UNPAS, tahun 2007
Master Hukum (S2) UI, Tahun 2008
Keanggotaan Dalam Organisasi : IAP 2009
Pengalaman Kerja
1. April 2008
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kota Surabaya
Posisi Tugas : Tenaga Ahli Hukum
Proyek : Penyusunan master plan kawasan
pariwisata Kota Surabaya
2. Agustus 2008
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Kuningan
: Tenaga Ahli Hukum
Posisi Tugas : Penyusunan perencanaan kawasan
Proyek mitigasi bencana Kuningan
3. Januari 2009
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Lingga
Proyek : Penyusunaan RTRW kabupaten Lingga
4. Februari 2009
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Lombok Timur
Proyek : Penyusunan Rencana kawasan pesisir
pantai Kabupaten Lombok Timur
5. Juni 2009
Proyek : Penyusunan Rencana mitigasi rawan
bencana
6. Januari 2009
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Mamaju Utara
Proyek : Penyusunan RTRW Kabupaten Mamaju
Utara
7. Januari 20010
Proyek :
Kota Tangerang
8. Februari 2011
9. Mei 2011
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten subang
kecamatan compreng
10. Juni 2012
11. Mei 2012
PemberianTugas : BAPPEDA Provinsi jawa barat
Proyek : Penyusunan Rencana jalan tol Cikampek
palimanan
12. Juli 2012
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Manggarai
Manggarai
13. Maret 2013
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Garut
Pertanian Kabupaten Garut.
14. Desember 2013
PemberianTugas : BAPPEDA Provinsi Sulawesi Utara
Dr. Rizky Nugraha. ST.,MT

Direktur Utama Hamdi Restu Fauzi.SH.,MH
Tenaga Ahli
Nama : Annisa Syefira, SE.,M.Si

Jabatan : Tenaga ahli ekonomi Perkotaan

Kabupaten Cirebon
Dr.Rizky Nugraha.ST.,MT Annisa Syefira, SE.,M.Si

CURICULUM VITAE
Penugasaan yang diusulkan : Tenaga ahli Sosial Ekonomi perkotaan

Nama : Annisa Syefira, SE.,M.Si
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 03 Juli 1962
Pendidikan : Sarjana Ekonomi (S1) UNISBA, tahun
1984
Master Ekonomi (S2) UNPAD, Tahun 1991
Keanggotaan Dalam Organisasi : IAP 1986
:
Pengalaman Kerja
1. April 2004
Posisi Tugas : Tenaga Ahli Ekonomi
Proyek : Penyusunan Rencana Tata ruang wilayah
kota Cimahi
2. Agustus 2004
Pemberian Tugas : BAPPEDA Kabupaten Tasikmalaya
Proyek : Penyusunan perencanaan Rencana Tata
ruang wilayah Kabupaten Tasikmalaya
3. Januari 2005
Proyek : Penyusunaan RTRW Kabupaten Garut
4. Februari 2005
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Sumedang
kabupaten Sumedang
5. Juni 2005
Kota Ternate
6. Januari 2006
Proyek : Penyusunan master plan kawasan pantai
utara kabupaten subang
7. Januari 2007
Kota Tangerang
8. Februari 2007
9. Mei 2008
PemberianTugas : BAPPEDA Kota Cimahi
kecamatan Cimahi Utara
10. Juni 2009
11. Mei 2010
PemberianTugas : BAPPEDA Provinsi Jawa Timur
Proyek : Penyusunan Rencana Tata Ruang provinsi
Jawa Timur
12. Juli 2011
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Mandailing Natal
Mandailing Natal
13. Maret 2011
PemberianTugas : BAPPEDA Kabupaten Sukabumi
Pertanian Kabupaten Sukabumi
14. Desember 2012
PemberianTugas : BAPPEDA Provinsi Sulawesi Selatan
Ruang Wilayah Provinsi Sulawesi Selatan

Dr.Rizky Nugraha.ST.,MT Annisa Syefira, SE.,M.Si

b) Daftar Fasilitas Perusahaan
Berikut ini adalah fasilitas yang dimiliki oleh perusahaan PT.

ALTERSPACE CONSULTANT yang berupa alat bantu dalam melaksanakan
setiap pekerjaan yang kami kerjakan.
Fasilitas Pendukung
a. Sistem Komputerisasi
Guna menunjang kegiatan studi ini, telah disiapkan beberapa unit

perangkat komputerisasi yang nantinya akan membantu dalam proses pekerjaan
baik analisis maupun drawing.
Konsultan menyiapkan perangkat keras dan lunak dengan spesifikasi
mutakhir agar dapat menghasilkan produk yang handal dan memenuhi sasaran.
Peralatan utama komputerisasi yang dimaksud antara lain adalah sebagai
berikut :
No Nama Jenis Jumlah
1 Plotter hp R 320 3 unit
Zeiss D-2 4 unit
2 Stereo Plotter
Zeiss E-2 3 unit
3 Vacuum Printer 2 Fan 2 unit
RI-1 4 unit
4 Camera Canon
RI-7 2 unit
5 Film Processing Zeiss 3 unit
6 Film Dryer Lokal
7 Rectifier Wild - 2 unit
8 Digitizer + Computer GTCO L II A-0
9 Electronic Plotter hp DPJ – 7600
Intel core i9-9900K 5.00 GHz 20 unit
10 Computer Intel Corel i9-8950HK 4.80
10 unit
GHz
11 Notebook Apple Macbook Pro MLW82 10 unit
12 Scanner Canon Canoscan 640P ex 5 unit
hp color 720 20 unit
13 Printer Canon Pixma IP 1800 10 unit
HP 1800X 5 unit
14 Mesin Foto Copy Hp 2 Unit
15 Mesin Laminating 2 unit
16 Mesin Penjilidan 2 unit
17 Camera Digital Canon EOS 1D X Mark II 3 unit
Blackmagic URSA Mini Pro
18 Film Camera 4 unit
4.6K G2
Untuk Software yang dapat digunakan dalam proses analisis adalah :

 Sistem Operasi : Windows 10
 Mapping : ArcGis Pro V.2.3.2
 Drawing : Autocad 2018, SketchUp 2018 dan Corel Draw
Graphic Suite 2019, ArchiCad, Esri CityEngine
2018
 Database : MS – Visual Foxpro Version 9.0 for Windows
 Software bantu : Surfer for windows 16.3 Perhitungan Luas dan
Volume
 Software Dokumentasi : MS Office 365, Adobe Master Collection CC 2019,
3D MAX
 Software Utilities : Bit Defender 2019.
b. Studio
Perusahaan PT. ALTERSPACE CONSULTANT memiliki kantor yang beralamat di

Jl. Terusan Ciremai Raya No. 105A Kalijaga, Kecamatan Harja Mukti Kota
Cirebon, Jawa Barat 45144. ini berfungsi untuk tempat konsultasi dengan client,
pekerjaan pengolahan data dan juga tempat menyimpan fasilitas dan invetaris
yang dimiliki oleh perusahaan
c. Peralatan
Peralatan yang dimiliki oleh perusahaan untuk alat bantu survey dan
operasional perusahaan meliputi :
Alat survey
1 GPS (Global Positioning System) - 4 unit
2 Theodolit - 12 unit
3 GNSS RTK + STATIK HiTarget V90 4 Unit
3 Meteran Roll 30 unit
High Volume Air Sampler (untuk mengukur
4 - 10 unit
kelembaban udara)
5 Checker - 10 unit
6 Payung dan jas hujan - 30 unit
7 Camera digital - 9 unit
8 Film Camera - 4 unit
9 Papan dada - 50 unit
Sound Level Meter (untuk mengukur
10 - 18 unit
tingkat kebisingan suara)
11 Drone DJI Phantom 4 RTK - 5 unit
Alat tulis kantor
12 Rapido - Habis Pakai
13 Meja gambar - 10 unit
14 Pulpen - Habis Pakai
A0 Habis Pakai
A1 Habis Pakai
15 Kertas A2 Habis Pakai
A3 Habis Pakai
A4 Habis Pakai
16 Kertas kalkir A0 Habis Pakai
17 Pensil dan penghapus - Habis Pakai
18 Spidol - Habis Pakai
19 Pensil warna - Habis Pakai
20 Penggaris - 50 unit
21 Font Mal - 12 unit
Kendaraan operasional
Mitsubishi Triton 5 unit
22 Mobil Toyota Land Cruiser 5 unit
BMW M3 2 unit
KTM 250 XCF-W 8 unit
23 Sepeda motor
Vespa Sei Giorni 9 unit
24 Sepeda MTB Santa Cruz Nomad 12 unit
c) Akte Pendirian dan Perubahan
Akte Pendirian
TAMA PAMUNGKAS,

Tama Pamungkas
KOTA CIREBON JL.

Akte Perubahan
KEPUTUSAN MENTRI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
Nomer 06 Tahun 2004
TENTANG
PENGESAHAN BADAN HUKUM PERSEROAN
MENTRI HUKUM DAN HAK ASASI MASNUSIA REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : Bahwa setelah dilakukan penelitian secara seksama terhadap

data isian akta notaries model 1 dan dokumen pendukungnya
serta salinan Akta Nomor 06 Tanggal 27 Oktober 2004 yang
dibuat dan disampaikan oleh notaris Ratri Kusumaningtyas,SH
dan Diterima pada Tanggal 27 Desember 2004 telah memenuhi
syarat dan telah sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah nomor 26 tahun 1998 tentang
Pemakaian Nama Perseroan Terbatas (lembaga Negara
Tahun 1998 Nomor 39, Tambahan Lembaga Negara Nomor
3730)
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Mengesahkan badan Hukum PT ALTERSPACE CONSULTANT,
berkedudukan di Tubagus Ismail Dalam No. 21 B, Kota Bandung,
Jawa Barat karena telah sesuai dengan data isian akta notaries
model 1 yang disampaikan di dalam database sistem
Administrasi Badan Hukum, dan salinan Akta No 6 tanggal 27
Oktober 1999 yang dibuat oleh Notaris TB. Bakhti Sudjana,SH
berkedudukan di Kabupaten Bandung.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
keputusan ini maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di Jakarta
Pada Tanggal 19 Desember 2004
A.n.MENTRI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAL JENDRAL
ADMINISTRASI HUKUM UMUM
DR.HAMID AWALUDIN,SH.,MH
NIP 19581120 198810 1 001
Daftar perseroan No 6,Tanggal 27 Bulan Desember Tahun 2004

d) Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
SURAT IZIN USAHA JASA KONTRUKSI (SIUJK)
PEMERINTAH KABUAPATEN BANDUNG BARAT
Nomor : 3-2523-031207-010235
Pembina TK 1
1 Nama Perusahaan : PT.ALTERSPACE CONSULTANT
2 Merk (Milik Sendiri/Lisensi NIP:19591212
: 197903 2 033
Nomor : Jl. Terusan Ciremai Raya No. 105A
3 3-2523-
Alamat Perusahaan : Kalijaga, Kecamatan Harja Mukti Kota
031207- Cirebon, Jawa Barat 45144
010235
: No Telpn/Fax (022)3511089
4 Nama Pemilik/Penanggung Jawab : Dr.Rizky Nugraha.ST.,MT - Direktur Utama

5 Alamat Pemilik/Penanggung Jawab :
Jalan Garut No.8, Kota Bandung, Jawa Barat
6 1 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : PT.GOLDEN BRICK CONSULTAN

Nama Perusahaan :69.905.337.7-421000
7 Nilai Modal dan Kekayaan Bersih : Rp.1.000.000.000
ENGINEERING
8 2 Kegiatan UsahaSendiri/Lisensi
Merk (Milik : :Konsultan Perencanaan
9 Kelembagaan : Penyalur
Kota Baru Parahyangan Kav 5 No 9,
11 3 Bidang
Alamat Perusahaan
Usaha : :Perdagangan (513.515)
Kabupaten Bandung Barat, Jawa Barat
12 Jenis Barang/Jasa Dagangan : Jasa Konsultan Perencanaan wilayah dan Kota
Utama
: No Telpn/Fax 022-6640351/ 022-6640352

SIUP ini diberikan dengan ketentuan
PERTAMA : Surat Izin Usaha Jasa Kontruksi (SIUJK) ini berlaku untuk melakukan kegiatan
Usaha Jasa Kontruksi di seluruh Wilayah Republik Indonesia selama
Perusahaan masih menjalankan kegiatan Usaha-Perdagangan dan wajib
Dr.H.Rainaldy Faizal. ST.,MT- Direktur
4 Nama Pemilik/Penanggung
mendaftar ulang Jawab :
selambat-lambatnya
\ Utama
KEDUA : Pemilik/Penanggung jawab wajib menyampaikan laporan kegiatan usaha
5 Alamat Pemilik/Penanggung
perdagangan duaJawab : setahun
kali dalam Cicindedengan
Utara RT02/04 Banyusari,
jadwal untuk Karawang
semester pertama
paling lambat Tanggal 31 juli dan untuk semester kedua paling lambat
Tanggal 31 Januari Tahun Berikutnya
KETIGA : Tidak Berlaku untuk kegiatan perdagangan berjangka komuditi
KEEMPAT
6 : Tidak
Nomor Pokok Untuk
Wajib PajakMelakukan
(NPWP) Kegiatan Usaha Selain yang Tercantum dalam
: 69.905.337.7-421000
SIUP ini
7 Nilai Modal san Kekayaan Bersih : Rp.500.000.000
Dikeluarkan di : Padalarang
Pada Tangga : 01 Desember 2010
Kepala Dinas,
8 Kegiatan Usaha : Konsultan Perencanaan
Dra.Sri Suharti Sulastri,MM
Pembina TK 1
NIP:19591212 197903 2 033
11 Bidang Usaha : Perdagangan (513.515)
12 Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama : Jasa Konsultan Perencanaan wilayah dan Kota
e) Nomor Pokok Wajib Pajak
ALTERSPACE
Jl. Terusan Ciremai Raya No. 105A Kalijaga,

Kecamatan Harja Mukti Kota Cirebon, Jawa
Barat 45144
f) Copy Bukti Tanda Terima Surat Pajak Tahunan

terakhir (SPT)
g) Copy Bukti Tanda Terima Laporan Bulanan PPH/PPN 3 (Tiga)terakhir (SPT)
t
ALTERSPACE CONSULTANT
Jl. Terusan Ciremai Raya No. 105A Kalijaga, Kecamatan

Harja Mukti Kota Cirebon, Jawa Barat 45144
Kabupaten Cirebon
PT.ALTERSPACE CONSULTANT
Kabupaten Cirebon
Kabupaten Cirebon
Kabupaten Cirebon
Kabupaten Cirebon
Kabupaten Cirebon
h) SBU: Bidang Tata Lingkungan. Sub Bidang Pengembangan Kota dan Wilayah.
Kualifikasi Non Kecil
LEMBAGA
PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI NASIONAL
Nantional Construction Service Development Board
SERTIFIKAT BADAN USAHA

JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nomor : 1253/AKLI/13/08/09
Berdasarkan ketentuan pasal 8 huruf b Undang-undang No.18 Tahun 1999 tentang Jasa kontruksi,
Badan Usaha Jasa Pelaksana Kontruksi wajin memiliki Sertifikar Badan Usaha (SBU), dan
berdasarkan Peraturan Lembaga Pengembangan Jasa Kontruksi, dengan ini Lembaga
Pengembangan Jasa Kontruksi Nasional menetapkan bahwa :
Nama Badan Usaha : PT. ALTERSPACE CONSULTANT

Nama Pemimpin/PJBU : Muhammad Hilmi Yura.ST.MT
Alamat badan Usaha : Jl. Terusan Ciremai Raya No. 105A Kalijaga, Kecamatan
Harja Mukti, 45144
Kabupaten/Kota : Kota Cirebon
Provinsi : Jawa Barat
Nomor Telepon : (022)3511089 No Fax : (022)3511089
E-mail : AlterSpace@gmail.com
NPWP : 69.905.337.7-421000
Jenis Usaha : Jasa Konsultan
Status Usaha : umum/Spesialis
Kemampuan Keuangan :Rp.1.000.000.000
Nomor Registrasi :A033-4657-1-304799

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan serta dapat melaksanakan kegiatan usaha jasa
konsultan perencanaan di seluruh wilayah Republik Indonesia, dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana yang tercantum di halam belakang sertifikat ini.
Sertifikat ini dinyatakan berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak di tetapkan dan berakhir pada
tanggal 20 Agustus 2012, serta harus diregristrasi ulang pada tahun ke-2(dua) dan tahun ke-3 (tiga)
Ditetapkan di : Padalarang
Pada Tangaal : 20 Agustus 2009
Dewan Pengurus
Lembaga Pengembangan Jasa Kontruksi Nasional/Daerah Jawa Barat
Badan Pelaksanaan Regristrasi Usaha Bidang Perusahaan
LPJK Nasional Jawa Barat
Okan,SH,MM
Drs.I Made Oka,SH,MM Ketua
Ketua
Keterangan :
1. Sertifikat ini harus dilampiri daftar perolehan pekerjaan dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari sertifikat
2. Data tertera dalam SBU dan Daftar Perolahan Pekerjaan dapat di Klasifikasi melalui www.lpjk.org.
3. Untuk kepentinngan registrasi ulang setifikat ini di;arang dilaminasi
i) Surat Ijin Usaha Perdagangan

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)-BESAR
Nomor : 02.347.027.9-4800/2010
1 Nama Perusahaan : PT.ALTERSPACE CONSULTANT

2 Merk (Milik Sendiri/Lisensi :
Jl. Terusan Ciremai Raya No. 105A
3 Alamat Perusahaan : Kalijaga, Kecamatan Harja Mukti Kota
Cirebon, Jawa Barat 45144
: No Telpn/Fax (022)3511089
4 Nama Pemilik/Penanggung Jawab : Dr.Rizky Nugraha.ST.,MT - Direktur Utama

5 Alamat Pemilik/Penanggung Jawab :
Jalan Garut No.8, Kota Bandung, Jawa Barat
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 69.905.337.7-421000

7 Nilai Modal dan Kekayaan Bersih : Rp.1.000.000.000
8 Kegiatan Usaha : Konsultan Perencanaan

11 Bidang Usaha : Perdagangan (513.515)
12 Jenis Barang/Jasa Dagangan : Jasa Konsultan Perencanaan wilayah dan Kota

Utama
SIUP ini diberikan dengan ketentuan

PERTAMA : Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) ini berlaku untuk melakukan kegiatan
Usaha Perdagangan di seluruh Wilayah Republik Indonesia selama
Perusahaan masih menjalankan kegiatan Usaha-Perdagangan dan wajib
mendaftar ulang selambat-lambatnya
KEDUA : Pemilik/Penanggung jawab wajib menyampaikan laporan kegiatan usaha
perdagangan dua kali dalam setahun dengan jadwal untuk semester pertama
paling lambat Tanggal 31 juli dan untuk semester kedua paling lambat
Tanggal 31 Januari Tahun Berikutnya
KETIGA : Tidak Berlaku untuk kegiatan perdagangan berjangka komuditi
KEEMPAT : Tidak Untuk Melakukan Kegiatan Usaha Selain yang Tercantum dalam
SIUP ini
Dikeluarkan di : Padalarang
Pada Tangga : 01 Desember 2010
Kepala Dinas,
j) Tanda Daftar Perusahaan
Dra.Sri Suharti Sulastri,MM

Pembina TK 1
NIP:19591212 197903 2 033
ii) Tanda Daftar Perusahaan
No: 10.96.001112

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN
PERSEROAN TERBATAS
BERDASARKAN UNDANG-UNDANG NOMOR 3 TAHUN 1982 TENTANG WAJIB

DAFTAR PERUSAHAAN DAN UNDANG-UNDANG NOMOR 1 TAHUN 1995 TENTANG
PERSEROAN TERBATAS
Nomer TDP Berlaku SD Tanggal

0 3
10.96.7.32.11104 03 Desember 2015
Agenda Pendaftaran
NOMOR : 1174/BH.09-03/III/2010 TANGGAL : 03-03-2010
NAMA PERUSAHAAN : PT. ALTERSPACE CONSULTANT

STATUS : KANTOR TUNGGAL NPWP 69.905.337.7-421.000
ALAMAT : JL. TERUSAN CIREMAI RAYA NO. 105A, KALIJAGA, KECAMATAN
HARJAMUKTI KOTA CIREBON TUBAGUS, JAWA BARAT 45144
NOMOR TELEPON : (022)3511089 FAX: (022)3511089
PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS : MUHAMMAD HILMI YURA.ST MT
KEGIATAN USAHA POKOK: JASA KONSULTANSI ARSITEK, TEKNIK DAN
REKAYASA ENGINEERING
KLUI : 51900
PENGESAHAN KEMENTRIAN KEHAKIMAN
NOMOR : C-13382 HT 01.01.TH2009 TANGGAL 28 MEI 2009
PADALARANG,3 DESEMBER 2010

KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN
DAN PERDANGAN
SELAKU KEPALA KANTOR PENDAFTARAN
PERUSAHAAN DAERAH TINGKAT II
MANALU SIREGAR ST
NIP/NRK 070005227/129561
k) Surat Keterangan Domisili
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN PADALARANG
KELURAHAN KOTA BARU
Kota Baru Parahyangan Kav 5 No 9, Kabupaten Bandung Barat, Jawa
Barat
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 0 1 9 / K B B / X I / 2 0 0 7
1. Nama Perusahaan : PT.ALTERSPACE CONSULTANT

2. Alamat Perusahaan : Jl. Terusan Ciremai Raya No. 105A Kalijaga,
Kecamatan Harja Mukti Kota Cirebon, Jawa
Barat 45144
3. Nama Pemilik/Penanggungjawab : Muhammad Hilmi Yura.ST.MT
4. Alamat Pemilik/Penanggungjawab : Jalan Garut No.8,Kota Bandung, Jawa Barat
5. Akte Pendirian Perusahaan : Tama Pamungkas,SH. MH.
Tanggal : 27 Desember 1999
6. Bidang Usaha : Jasa konsultan dan Konstruksi
Memperhatikan : a) Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2001 tentang

ketentuan Pemberian Izin Usaha Perdagangan (SUIP)
Pada prinsipnya pihak kecamatan dan Kelurahan tidak keberatan dengan keberadaan
perusahaan tersebut selama masih memenuhi ketentuan sebagai berikut :
: Pemilik/ Penanggungjawab wajib memenuhi segala ketentuan yang berlaku

Pertama dan tidak melakukan kegiatan/bidang usaha diluar yang telah di tentukan
dalam surat keterangan ini;
Kedua : Jika terjadi perpindahan/perubahan alamat usaha segera melaporkan
kepada pihak kecamatan unruk diterbitkan surat keterangan perubahan
alamat usaha
Ketiga : Menjaga ketentraman, ketertiban, keamanan dan kebersihan serta
keindahan dilingkungan usaha/perusahaan masing-masing
Keempat : Surat keterangan domisili usaha ini diberikan kepada yang bersangkutan
sebagai salah satu kelengkapan administrasi untuk pengurusan izin pada
dinas perindustrian dan perdagangan Kabupaten Bandung Barat
Kelima : Surat keterangan domisili usaha ini berlaku selama perusahaan yang
bersangkutan masih melakukan kegiatan/bidang usaha pada alamat yang
sama atau sesuai dengan alamat yang tercantum dalam surat keterangan
ini
Dikeluarkan di Padalarang
Pada Tanggal 16-02-2007
Mengetahui KELURAHAN KOTA BARU
CAMAT PADALARANG
Drs.Achamd Djamaludin,M.Si Drs.Saefudin,M.Si

PENATA TK.1,NIP 010229510 NIP 010256355
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam
jangka waktu selama 2 tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PT. HARYQ CREATIVE CONSULTANT
Dr.Rama Rizki.ST.,MT
Direktur Utama
l) Surat Perjanjian (Kontrak) Pekerjaan Sejenis (Tata Ruang)

Contoh Buku Admin Pengajuan Tender

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Buku Admin Pengajuan Tender

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir 1.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pekerjaan yang akan

Dr.Rizky Nugraraha .ST.,MT

PENGADAAN JASA KONSULTASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr.Rizky Nugraha .ST.,MT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Perusahaan : PT. ALTERSPACE

2. Status Perusahaan : Pusat Cabang

B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikasi Badan Usaha

No. IUJK : 4-3563-024297-080569

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian Perusahaan

G. Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikasi Badan Usaha

 Komisaris : Prof.Dr.Angga Karsa.ST.,MT

Direktur Teknik Direktur Keuangan Direktur Umum

Purnomo Aji, ST., MT Devy Ardianti., SE.M.Si Mira Handayani, ST.,MT

Gambar 1.1 Struktur Organisasi

Tgl/Bln/Thn Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Sertifikat/

Bandung, 9 Oktober 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa informasi yang kami sampaikan dalam

Bandung, ? Oktober 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.Rizky Nugraha .ST.,MT

Menerangkan bahwa perusahaan dimaksud di atas adalah benar-benar tidak

Bandung, 9 Oktober 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.Rizky Nugraha .ST.,MT

Menerangkan bahwa perusahaan dimaksud di atas adalah benar-benar tidak

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan tanggung jawab.

Bandung, 9 Oktober 2015

SURAT PERNYATAAN PERSONIL INTI

Nama : Fajar Sakti.ST.,MT

Bandung, 9 Oktober 2015

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Dr.Rizky Nugraha.ST.,MT Fajar Sakti.ST.,MT

Penugasan yang diusulkan : Team Leader / (Perencanaan Wilayah Dan

Bandung, 9 Oktober 2015

Dr.Rizky Nugraha.ST.,MT Fajar Sakti.ST.,MT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rifha Nurfasha S.T., M.T

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup ditugaskan

Bandung, 9 Oktober 2015

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Dr.Rizky Nugraha .ST.,MT Rifha Nurfasha .ST.,MT

Penugasan yang diusulkan : Tenaga Ahli / (Ahli Perencanaan

Dr.Rizky Nugraha .ST.,MT Rifha Nurfasha.ST.,MT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nick Rafidah Ismaniar.ST.,MT

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup ditugaskan

Bandung, 9 Oktober 2015

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Dr.Rizky Nugraha.ST.,MT Nick Rafidah Ismanjar.ST.,MT

Penugasan yang diusulkan : Tenaga Ahli (Perencanaan Wilayah dan

10. Mei 2008

Bandung, 9 Oktober 2015

Dr. Rizky Nugraha.ST.,MT Nich Rafidah Ismanjar .ST.,MT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Rahmat Hidayat .ST.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup ditugaskan

Bandung, 9 Oktober 2015