SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:

Nama : Leni Muliyana Amd Kep.
Nik : 5202034712950004
Tempat Tanggal Lahir : Tenten 07-15-1995
Pendidikan Terakhir/ Tahun : DIII Keperawatan/2017
Formasi Jabatan : Keperawatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Mertak Paok, Desa Mekar Bersatu,Kec Batukliang Kab
Lombok Tengah.
No. Telepon/Hp : 087859140315
Dengan Ini Menyatakan Dengan Sesungguhannya, Bahwa:

1. Saya bersedia mengundurkan diri /digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai dengan
formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk di
angkat menjadi CPNS.
2. Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar lengkap/terpenuhi pada
salah satu persaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan dinyatakan GUGUR.
3. Apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil,, saya bersedia mengabdi dan
melaksanakan tugas pada Instansi Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan tidak mengajukan
pindah dengan alsan apapun selama 10 {sepuluh} tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataaan saya ini tidak benar.

23-November-2019
Yang membuat pernyataan.

(……………………………………)