Lampiran 3

SURAT PERMOHONAN

Kepada YTH,

Calon Responden

Dengan Hormat,

Bersama dengan surat ini, saya sampaikan kepada bapak/ibu/sdr/I semoga

dalam keadaan sehat dan dalam lindungan Allah SWT. Adapun tujuan saya adalah

untuk memnita kesediaan ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Saya mahasiswi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Pahlawan Tuanku Tambusai yang akan mengadakan penelitian dengan judul “

Hubungan antara kecepatan Aliran Darah atau Quick of blood (Qb) dengan

adekuasi hemodialisa pada pasien Gagal Ginjal Kronik yang menjalani therapi

hemodialisa di Unit Hemodialisa Rumah Sakit Aulia Hospital Pekanbaru tahun

2019. Tujuan proposal penelitian ini tidak akan berakibat negative dan merugikan

bapak/ibu sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan

dijaga dan hanya digunakan untuk penelitian ini serta bila tidak digunakan lagi

akan dimusnahkan.

Saya berharap responden bersedia menandatangani persetujuan ini tanpa

adanya paksaan.
 Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas

bantuan responden saya ucapkan terima kasih.

Bangkinang, Maret2019

Penulis

Yusra Junita

NIM : 1714201K1016