Anda di halaman 1dari 1

B

RUJUKAN INTERNAL

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Tanggal rujukan :
Ruangan Gigi

Ruangan KIA

Ruangan konseling

Ruangan Gizi

UGD

Ruangan Poli Umum

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AIK DAREK
Jln Raya Aik Darek Desa Aik Darek Kec. Batukliang
Email : puskesmas_aikdarek@yahoo.com Kode Pos : 83552

RUJUKAN INTERNAL

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Tanggal rujukan :
Ruangan Gigi

Ruangan KIA

Ruangan konseling

Ruangan Gizi

UGD

Ruangan Poli Umum

Anda mungkin juga menyukai