BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. LET JEND. SOETOYO 12, JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK :
PROVINSI :
KAB./ KODYA :
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK - ANAK *)

A. NAMA NO NAMA TGL LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI ANAK ANGKAT KETERANGAN
B. NIP 1
C. TEMPAT/TGL LAHIR 2
D. JABATAN PEKERJAAN 3
E. PANGKAT/GOL. RUANG TMT 4
F. GAJI POKOK TERAKHIR Rp. 5
G. MASA KERJA GOLONGAN BULAN PADA TGL 6
H. MASA KERJA PENSIUN BULAN 7
MASA KERJA SEBELUM
I. DIANGKAT SEBAGAI PNS DARI S/D 8
PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
J. PENGANGKATAN PERTAMA LULUS TAHUN 9
K. MULAI MASUK PNS 10

2. KETERANGAN KELUARGA 3. ALAMAT *)

A. NAMA ISTRI / SUAMI A. ALAMAT SEKARANG KAB / KOTA PROPINSI
NO NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE KECAMATAN
1
2 B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN KAB / KOTA PROPINSI
3 KECAMATAN
4 KODE POS

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS NEGARA

MENGETAHUI TANGGAL, 2013

KETERANGAN PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR

DIISI DENGAN HURUF CETAK (…………………………………..) (……………………………………)

Nip. Nip.
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LET JEND. SOETOYO 12, JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : SMP NEGERI 2 SOLOK SELATAN

PROVINSI : SUMATERA BARAT
KAB./ KODYA : SOLOK SELATAN
UNIT KERJA : SMP NEGERI 2 SOLOK SELATAN
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK - ANAK *)

A. NAMA : NURLIANTI, BA NO NAMA TGL LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI ANAK ANGKAT KETERANGAN
B. NIP : 19560620 198703 2 001 1 HANIFAH NABILA 8/6/1997 AK - - -
C. TEMPAT/TGL LAHIR : KOTO BARU / 20 JUNI 1956
D. JABATAN PEKERJAAN : GURU
E. PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA, IV/A
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 4.093.300,-
G. MASA KERJA GOLONGAN : 20 TAHUN 01 BULAN
H. MASA KERJA PENSIUN : 29 TAHUN 03 BULAN
MASA KERJA SEBELUMNYA : 18 TAHUN 01 BULAN
I. DIANGKAT SEBAGAI PNS : 01 JUNI 1988 S/D 20 JUNI 2016

PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR

J. PENGANGKATAN PERTAMA : LULUS TAHUN 1987
K. MULAI MASUK PNS : 01 MARET 1987

2. KETERANGAN KELUARGA 3. ALAMAT *)

A. NAMA ISTRI / SUAMI A. ALAMAT SEKARANG : DURIAN TIGO CAPANG KAB / KOTA : SOLOK SELATAN PROPINSI
NO NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE KECAMATAN : PAUH DUO PROVINSI : SUMATERA BARAT
1 SYAHRUL 9/5/1966 12/8/1994 PERTAMA
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : DURIAN TIGO CAPANG KAB / KOTA : SOLOK SELATAN
PROPINSI : SUMATERA BARAT
KODE POS : 27776

4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS NEGARA

MENGETAHUI MUARA LABUH TANGGAL, 18 JANUARI 2016

KETERANGAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR SOLOK SELATAN

Dr. H. FIDEL EFENDI, MM NURLIATI, BA

NIP. 196207311985121001 NIP. 19560620 198703 2 001