KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PELANGGAN SASARAN PROGRAM UKM (Upaya Kesehatan

Masyarakat)
No. Kode
Terbitan
INSTRUMEN No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
UPTD KESEHATAN Halaman

PUSKESMAS
TARUSAN

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1.Laki – laki 2.Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1. SD Ke bawah 5. S 1

: 2. SLTP 6. S 2 Ke atas
: 3. SLTA 7. Tidak Sekolah
: 4. D1 – D3 – D4

Pekerjaan : 1. PNS / TNI/ Polri 4. Pelajar/Mahasiswa

: 2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Tani
:3.Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak/ Ibu yang terhormat, kami dari program Upaya Kesehatan Masyarakat ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan Bapak / Ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program UKM adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan
dan Pembinaan Kesehatan masyarakat dengan tujuan Menciptakan Kemandirian masyarakat di
Bidang Kesehatan.
Kegiatan Program UKM antara lain :
1. Kelas Bumil 11. Pemberian makanan tambahan pada
2. Program P4K
balita dan ibu hamil gizi buruk
3. Pelayanan Antenatal
12. Kunjungan Rumah Gizi buruk
4. Kelas Baita
13. Pemeriksaan Garam beryodium
5. Keluarga Berencana
14. Pembinaan Kesehatan Haji
6. Kesehatan Lingkungan
15. Penjaringan kesehatan anak sekolah
7. Pemeriksaan dan Pembinaan
16. Pembinaan UKS dan Dokter Kecil
Tempat-tempat umum 17. Posyandu Lansia
8. Pengawasan Depot Air Minum 18. Pengobatan TB Paru
9. Inspeksi Sanitasi dan Kantin 19. Imunisasi dasar lengkap
20. Pembinaan Kelompok Keluarga
Sekolah
10. Penyuluhan kesehatan Resiko tinggi
 A. DATA PENCACAH / PENGUMPULAN DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
B. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah
ini
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program UKM?
a. Sudah b. Belum
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, silahkan dilingkari program yang sudah anda
ketahui (boleh lebih dari satu)
1. Kelas Bumil
2. Program P4K
3. Pelayanan Antenatal
4. Kelas Baita
5. Keluarga Berencana
6. Kesehatan Lingkungan
7. Pemeriksaan dan Pembinaan Tempat-tempat umum
8. Pengawasan Depot Air Minum
9. Inspeksi Sanitasi dan Kantin Sekolah
10. Penyuluhan kesehatan
11. Pemberian makanan tambahan pada balita dan ibu hamil gizi buruk
12. Kunjungan Rumah Gizi buruk
13. Pemeriksaan Garam beryodium
14. Pembinaan Kesehatan Haji
15. Penjaringan kesehatan anak sekolah
16. Pembinaan UKS dan Dokter Kecil
17. Posyandu Lansia
18. Pengobatan TB Paru
19. Imunisasi dasar lengkap
20. Pembinaan Kelompok Keluarga Resiko tinggi

3. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum
optimal pelaksanaannya?
1. Kelas Bumil
2. Program P4K
3. Pelayanan Antenatal
4. Kelas Baita
5. Keluarga Berencana
6. Kesehatan Lingkungan
7. Pemeriksaan dan Pembinaan Tempat-tempat umum
8. Pengawasan Depot Air Minum
9. Inspeksi Sanitasi dan Kantin Sekolah
10. Penyuluhan kesehatan
11. Pemberian makanan tambahan pada balita dan ibu hamil gizi buruk
12. Kunjungan Rumah Gizi buruk
13. Pemeriksaan Garam beryodium
14. Pembinaan Kesehatan Haji
15. Penjaringan kesehatan anak sekolah
16. Pembinaan UKS dan Dokter Kecil
17. Posyandu Lansia
18. Pengobatan TB Paru
19. Imunisasi dasar lengkap
20. Pembinaan Kelompok Keluarga Resiko tinggi

4. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
1. Kelas Bumil
2. Program P4K
 3. Pelayanan Antenatal
4. Kelas Baita
5. Keluarga Berencana
6. Kesehatan Lingkungan
7. Pemeriksaan dan Pembinaan Tempat-tempat umum
8. Pengawasan Depot Air Minum
9. Inspeksi Sanitasi dan Kantin Sekolah
10. Penyuluhan kesehatan
11. Pemberian makanan tambahan pada balita dan ibu hamil gizi buruk
12. Kunjungan Rumah Gizi buruk
13. Pemeriksaan Garam beryodium
14. Pembinaan Kesehatan Haji
15. Penjaringan kesehatan anak sekolah
16. Pembinaan UKS dan Dokter Kecil
17. Posyandu Lansia
18. Pengobatan TB Paru
19. Imunisasi dasar lengkap
20. Pembinaan Kelompok Keluarga Resiko tinggi
5. Dari berbagai kegiatan program UKM tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda
tentang informasi kesehatan?
a. Sudah b. Belum
6. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, kegiatan kesehatan apa yang
anda butuhkan dan harapkan?
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN SASARAN

UPTD PUSKESMAS TARUSAN
TAHUN 2016

Isilah titik – titik dibawah ini dengan sebenar – benarnya :

1. Sebagai salah satu warga masyarakat wilayah kerja Puskesmas Tarusan, apakah anda
berkomunikasi baik dengan petugas?
................................................................................................................................

2. Menurut anda, apakah petugas sudah memberikan informasi kesehatan sesuai dengan yang ingin
anda ketahui?
..................................................................................................................................

Untuk menambah pengetahuan kesehatan anda, informasi kesehatan apa yang seharusnya kami
sampaikan?
.................................................................................................................................

3. Sebagai salah satu warga masyarakat wilayah kerja Puskesmas Tarusan, apakah saran anda di
respon dengan cepat?
..................................................................................................................................

Untuk mendapatkan respon yang lebih cepat terhadap saran anda, apa yang harus kami lakukan?
..................................................................................................................................
4. Apakah anda, merasa puas dengan pelaksanaan program Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan?
.................................................................................................................................

Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami lakukan?
……………………………………………………………………………………..

5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelaksanaan program UKM ?
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Identitas Responden Tarusan, ..........................

1. Nama : Petugas Survey
2. Umur :
3. Alamat :

...............................................