Nama : ……………………………………………...........................
NIK : …………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………...........................
Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat Kantor : ……………………………………………...........................
Nomor Telepon : ……………………………………………...........................
Nama : ………………………………………………………….……….
NIK : ……………………………………………………….………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….………….
Jabatan : ……………………………………………………….………….
Alamat Kantor : ……………………………………………………….………….
Alamat : ……………………………………………………….………….
Rumah
Nomor : …………………………………………………….…………….
Telepon
Dibuatdi : ………………...……
Padatanggal : ………………………
Yang membuat pernyataan
(……………………………………)
NIP. …….……………………….