Attachment
Attachment
Nama :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kode Pos :
.......................................................
Keterangan:
*)
Coret yang tidak sesuai
SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS Kota
Banjarbaru:
1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak
lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPS;
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
9. tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Wali
Kota dan Wakil Wali Kota, serta Pemilihan Umum; dan
10. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan
berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS KPU Kota Banjarbaru.
Materai
6000
................................................
Keterangan:
*)
Coret yang tidak sesuai
FOTO
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3X4
CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
1. Nama Lengkap :
4. Pekerjaan/Jabatan :
5. Alamat Lengkap :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kode Pos :
b.
Surel/Email : a.
b.
Akun : a.
b.
c.
d.
e.
8. Riwayat Pendidikan : a.
b.
c.
d.
e.
-1-
9. Pengalaman Pekerjaan
a. Kepemiluan : a.
b.
c.
d.
e.
b. Non-Kepemiluan : a.
b.
c.
d.
e.
d.
e.
b. Non-Kepemiluan : a.
b.
c.
d.
e.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
-2-
12. Pengalaman Sebagai Penyelenggara Pemilu/Pemilihan 3)
PEMILU/PEMILIHAN KPPS PPS PPK LAINNYA
a. PILEG 2004
b. PPWP 2004
c. PEMILIHAN 2005
d. PILEG 2009
e. PPWP 2009
f. PEMILIHAN 2010
g. PILEG 2014
h. PPWP 2014
i. PEMILIHAN 2015
j. PEMILU 2019
13. Lain-Lain 4)
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Panitia Pemungutan Suara Kota Banjarbaru.
.............................................
KETERANGAN PENGISIAN:
1) Coret yang tidak sesuai.
2) Isi dengan satu atau lebih data/informasi kontak serta akun media/jejaring sosial (mis. Facebook,
Instagram, Blog, dll.) yang dimiliki dan aktif.
3) Beri tanda centang ( √ ) pada data yang sesuai, atau isi pada kolom lainnya jika pilihan sebagai
penyelenggara lainnya tidak tersedia.
4) Isi dengan informasi yang dinilai akan mendukung pelaksanaan tugas Anda sebagai Anggota PPS.
-3-