Daftar Diagnosa Keperawatan NICNOC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Risiko Aspirasi
6. Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10. Risiko infeksi
11. Intoleransi aktivitas
12. Kerusakan integritas kulit
13. Kecemasan
14. Takut
15. Penurunan curah jantung
16. Perfusi jaringan tidak efektif (perifer)
17. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif

18. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
19. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
20. Perfusi jaringan renal tidak efektif
21. Defisit perawatan diri
22. Risiko gangguan integritas kulit
23. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
24. Nyeri akut
25. Nyeri Kronis
26. Gangguan mobilitas fisik
27. Risiko trauma
28. Risiko Injury
29. Mual
30. Diare
31. Konstipasi
32. Gangguan pola tidur
33. Retensi urin
34. Kerusakan integritas jaringan
35. Gangguan body image
36. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
Nama perawat Koordinator/Penanggung Jawab shift
(……………..………….) (………………….............…)
37. Kelelahan
38. Kerusakan mobilitas fisik
39. Kurang perawatan diri: mandi,makan,berpakaian,toileting
40. Harga diri rendah (situasional)
41. Resiko shock
42. Resiko aspirasi
(……………..………….) (………………….............…)
43.
(……………..………….) (………………….............…)
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Jl. Deli No.4 Tanjung Priok – Jakarta Utara
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nomor Rekam Medis : .......................................

Nama
KEAMANAN/PERLINDUNGAN : Ketidakefektifan Bersihan : ......................................
Jalan Nafas Tanggal Lahir : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal:
Data Subjektif
Data Objektif
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas NOC:

tidak efektif ❖ Respiratory status : Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
berhubungan dengan: ❖ Respiratory status : Airway patency
 Berikan O2 ……l/mnt, metode………
 Infeksi, disfungsi ❖ Aspiration Control
neuromuskular, Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
hiperplasia dinding selama …………..pasien menunjukkan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan
bronkus, alergi jalan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas, asma, trauma kriteria hasil :
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Obstruksi jalan nafas :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
spasme jalan nafas, suara nafas yang bersih, tidak ada  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
sianosis dan dyspneu (mampu tambahan
sekresi tertahan,
banyaknya mukus, mengeluarkan sputum, bernafas dengan  Berikan bronkodilator :
adanya jalan nafas mudah, tidak ada pursed lips)  ………………………
buatan, sekresi  Menunjukkan jalan nafas yang paten  ……………………….
bronkus, adanya (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,  ………………………
eksudat di alveolus, frekuensi pernafasan dalam rentang
adanya benda asing di normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Monitor status hemodinamik
jalan nafas.  Mampu mengidentifikasikan dan  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
DS: mencegah faktor yang penyebab. Lembab
 Dispneu  Saturasi O2 dalam batas normal  Berikan antibiotik :

…………………….
DO:  Foto thorak dalam batas normal
…………………….
 Penurunan suara
nafas  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Orthopneu
 Monitor respirasi dan status O2
 Cyanosis
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
 Kelainan suara nafas mengencerkan sekret
(rales, wheezing)
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
 Kesulitan berbicara penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
 Batuk, tidak efekotif
atau tidak ada
 Produksi sputum
(……………..………….) (………………….............…)
 Gelisah
 Perubahan frekuensi
dan irama nafas

Nomor Rekam Medis : .......................................

Nama : ......................................
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Lahir : ....................................
Diagnosa keperawatan : Pola Nafas tidak efektif Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan :  Respiratory status :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Hiperventilasi Ventilation ventilasi
 Penurunan energi/kelelahan  Respiratory status : Airway  Pasang mayo bila perlu
 Perusakan/pelemahan patency  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
muskulo-skeletal  Vital sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Kelelahan otot pernafasan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Setelah dilakukan tindakan
 Hipoventilasi sindrom keperawatan selama
tambahan
 Nyeri ………..pasien menunjukkan  Berikan bronkodilator :
 Kecemasan keefektifan pola nafas, -…………………..
dibuktikan dengan kriteria hasil: …………………….
 Disfungsi Neuromuskuler
 Mendemonstrasikan batuk  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
 Obesitas
(……………..………….) (………………….............…)
 Injuri tulang belakang efektif dan suara nafas yang Lembab
bersih, tidak ada sianosis  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
DS: dan dyspneu (mampu keseimbangan.
mengeluarkan sputum,
 Dyspnea  Monitor respirasi dan status O2
mampu bernafas dg mudah,
 Nafas pendek tidakada pursed lips)  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
DO:  Menunjukkan jalan nafas  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Penurunan tekanan yang paten (klien tidak  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
inspirasi/ekspirasi merasa tercekik, irama
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
 Penurunan pertukaran nafas, frekuensi pernafasan
oksigenasi
udara per menit dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)  Monitor vital sign
 Menggunakan otot
pernafasan tambahan  Tanda Tanda vital dalam  Informasikan pada pasien dan keluarga
rentang normal (tekanan tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
 Orthopnea
pola nafas.
darah, nadi, pernafasan)
 Pernafasan pursed-lip  Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Tahap ekspirasi  Monitor pola nafas
berlangsung sangat lama
 Penurunan kapasitas
vital
 Respirasi: < 11 – 24 x
/mnt


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Gangguan Pertukaran gas Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
(……………..………….) (………………….............…)
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 ketidakseimbangan perfusi exchange ventilasi
ventilasi  Keseimbangan asam Basa,  Pasang mayo bila perlu
 perubahan membran kapiler- Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
alveolar  Respiratory Status :  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
DS:
ventilation
 sakit kepala ketika bangun  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
 Vital Sign Status tambahan
 Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan
 Gangguan penglihatan keperawatan selama ….
 Berikan bronkodilator ;
DO: Gangguan pertukaran pasien -………………….
-………………….
 Penurunan CO2 teratasi dengan kriteria hasi:
 Takikardi  Mendemonstrasikan  Barikan pelembab udara
 Hiperkapnia peningkatan ventilasi dan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Keletihan oksigenasi yang adekuat keseimbangan.
 Iritabilitas  Memelihara kebersihan  Monitor respirasi dan status O2
 Hypoxia paru paru dan bebas dari  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 kebingungan tanda tanda distress penggunaan otot tambahan, retraksi otot
pernafasan supraclavicular dan intercostal
 sianosis
 warna kulit abnormal (pucat,
 Mendemonstrasikan batuk  Monitor suara nafas, seperti dengkur
efektif dan suara nafas yang
kehitaman)  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
bersih, tidak ada sianosis
 Hipoksemia kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
dan dyspneu (mampu
 hiperkarbia mengeluarkan sputum,  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
 AGD abnormal mampu bernafas dengan tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
 pH arteri abnormal mudah, tidak ada pursed  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
 frekuensi dan kedalaman lips)  Observasi sianosis khususnya membran
nafas abnormal  Tanda tanda vital dalam mukosa
rentang normal  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
 AGD dalam batas normal persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
 Status neurologis dalam tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
batas normal  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Kurang Pengetahuan Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal :
Data Subjektif
(……………..………….) (………………….............…)
Data Objektif

Kolaborasi
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
keterbatasan kognitif, interpretasi process  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
terhadap informasi yang salah,
 Kowledge : health Behavior bagaimana hal ini berhubungan dengan
kurangnya keinginan untuk
Setelah dilakukan tindakan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
keperawatan selama …. pasien  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
menunjukkan pengetahuan muncul pada penyakit, dengan cara yang
informasi.
tentang proses penyakit tepat
dengan kriteria hasil:
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara
DS: Menyatakan secara verbal
 Pasien dan keluarga yang tepat
menyatakan pemahaman
adanya masalah  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
DO: ketidakakuratan mengikuti tentang penyakit, kondisi,
cara yang tepat
instruksi, perilaku tidak prognosis dan program
 Sediakan informasi pada pasien tentang
sesuai pengobatan
kondisi, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang
mampu melaksanakan
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
prosedur yang dijelaskan
secara benar  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Pasien dan keluarga  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mampu menjelaskan mendapatkan second opinion dengan cara
kembali apa yang yang tepat atau diindikasikan
dijelaskan perawat/tim  Eksplorasi kemungkinan sumber atau
kesehatan lainnya dukungan, dengan cara yang tepat


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Resiko aspirasi Jenis Kelamin : ....................................
(……………..………….) (………………….............…)
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO:  Respiratory Status :  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
 Peningkatan tekanan dalam Ventilation kemampuan menelan
lambung  Aspiration control  Monitor status paru
 elevasi tubuh bagian atas
 Swallowing Status  Pelihara jalan nafas
 penurunan tingkat kesadaran Setelah dilakukan tindakan  Lakukan suction jika diperlukan
 peningkatan residu lambung keperawatan selama…. pasien
 Cek nasogastrik sebelum makan
tidak mengalami aspirasi
 menurunnya fungsi sfingter
 Hindari makan kalau residu masih banyak
dengan kriteria:
esofagus
 Klien dapat bernafas  Potong makanan kecil kecil
 gangguan menelan
dengan mudah, tidak  Haluskan obat sebelumpemberian
 NGT irama, frekuensi
 Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
 Penekanan reflek batuk dan pernafasan normal
gangguan reflek  Pasien mampu menelan,
 Penurunan motilitas mengunyah tanpa terjadi
gastrointestinal aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
 Jalan nafas paten, mudah

bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal


Nama : ......................................
Jenis Kelamin : ....................................
(……………..………….) (………………….............…)
Diagnosa keperawatan : Hipertermia
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
 penyakit/ trauma
 Monitor warna dan suhu kulit
 peningkatan
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
keperawatan
metabolisme
selama………..pasien  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 aktivitas yang berlebih
menunjukkan :
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 dehidrasi Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria hasil:
 Monitor intake dan output
DO/DS:  Suhu 36 – 37C  Berikan anti piretik:
 kenaikan suhu tubuh diatas  Nadi dan RR dalam  Selimuti pasien

rentang normal rentang normal  Berikan cairan intravena
 serangan atau konvulsi  Tidak ada perubahan  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
(kejang) warna kulit dan tidak ada
 Tingkatkan sirkulasi udara
 kulit kemerahan pusing, merasa nyaman
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 pertambahan RR
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 takikardi
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Kulit teraba panas/ hangat
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
 Kolaborasi pemberian antibiotic……

(……………..………….) (………………….............…)

Nama : ......................................
Jenis
Diagnosa keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dariKelamin : ....................................
kebutuhan tubuh
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi NOC:  Kaji adanya alergi makanan

kurang dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Berhubungan dengan : of nutrient
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk b. Nutritional Status : food and
memasukkan atau mencerna Fluid Intake  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
nutrisi oleh karena faktor biologis, c. Weight Control serat untuk mencegah konstipasi
psikologis atau ekonomi. Setelah dilakukan tindakan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
DS: keperawatan selama….nutrisi makanan harian.
 Nyeri abdomen kurang teratasi dengan  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
indikator:
 Muntah  Monitor lingkungan selama makan
 Albumin serum
 Kejang perut  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
 Pre albumin serum
 Rasa penuh tiba-tiba setelah selama jam makan
makan  Hematokrit  Monitor turgor kulit
DO:  Hemoglobin  Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
 Diare  Total iron binding capacity Hb dan kadar Ht
 Rontok rambut yang berlebih  Jumlah limfosit  Monitor mual dan muntah
 Kurang nafsu makan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
 Bising usus berlebih jaringan konjungtiva
 Konjungtiva pucat  Monitor intake nuntrisi
 Denyut nadi lemah  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
(……………..………….) (………………….............…)


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : kekurangan volume cairan Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
Kekurangan volume cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan:  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang
 Kehilangan volume cairan  Hydration akurat
secara aktif
 Nutritional Status : Food  Monitor status hidrasi ( kelembaban
 Kegagalan mekanisme and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
pengaturan Setelah dilakukan tindakan darah ortostatik ), jika diperlukan
keperawatan selama….. defisit  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
DS : volume cairan teratasi dengan cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin,
 Haus kriteria hasil: albumin, total protein )
DO:  Mempertahankan urine  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
 Penurunan turgor kulit/lidah output sesuai dengan usia  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Membran mukosa/kulit kering dan BB, BJ urine normal,
 Monitor status nutrisi
 Peningkatan denyut nadi,  Tekanan darah, nadi, suhu
 Berikan cairan oral
penurunan tekanan darah, tubuh dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda  Berikan penggantian nasogatrik sesuai
penurunan volume/tekanan
output (50 – 100cc/jam)
nadi dehidrasi, Elastisitas turgor
 Pengisian vena menurun kulit baik, membran  Dorong keluarga untuk membantu pasien
mukosa lembab, tidak ada makan
 Perubahan status mental rasa haus yang berlebihan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
 Konsentrasi urine meningkat  Orientasi terhadap waktu muncul meburuk
 Temperatur tubuh meningkat dan tempat baik  Atur kemungkinan tranfusi
 Kehilangan berat badan  Jumlah dan irama  Persiapan untuk tranfusi
secara tiba-tiba pernapasan dalam batas
 Pasang kateter jika perlu
 Penurunan urine output normal
 Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
 HMT meningkat  Elektrolit, Hb, Hmt dalam
batas normal
 Kelemahan
 pH urin dalam batas
(……………..………….) (………………….............…)
normal
 Intake oral dan intravena
adekuat


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : kelebihan volume cairan Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Electrolit and acid base  Pertahankan catatan intake dan output yang
 Mekanisme pengaturan balance akurat
melemah  Fluid balance  Pasang urin kateter jika diperlukan
 Asupan cairan berlebihan
 Hydration  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
DO/DS : cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Berat badan meningkat keperawatan selama ….  Monitor vital sign
pada waktu yang singkat Kelebihan volume cairan
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
 Asupan berlebihan teratasi dengan kriteria:
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
dibanding output  Terbebas dari edema, asites)
 Distensi vena jugularis efusi, anaskara
 Kaji lokasi dan luas edema
(……………..………….) (………………….............…)
 Perubahan pada pola  Bunyi nafas bersih, tidak  Monitor masukan makanan / cairan
nafas, dyspnoe/sesak ada dyspneu/ortopneu  Monitor status nutrisi
nafas, orthopnoe, suara  Terbebas dari distensi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
nafas abnormal (Rales vena jugularis,
atau crakles), , pleural  Monitor berat badan
 Memelihara tekanan vena
effusion  Monitor elektrolit
sentral, tekanan kapiler
 Oliguria, azotemia paru, output jantung dan  Monitor tanda dan gejala dari odema
 Perubahan status vital sign DBN
 Kolaborasi pemberian obat:
mental, kegelisahan,  Terbebas dari kelelahan,
....................................
kecemasan kecemasan atau bingung


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : RESIKO INFEKSI Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
(……………..………….) (………………….............…)
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :
 Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu
 Prosedur Infasif control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
 Kerusakan jaringan dan  Risk control tindakan keperawatan
peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
lingkungan keperawatan selama…… pelindung
 Malnutrisi pasien tidak mengalami infeksi
 Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
 Peningkatan paparan dengan kriteria hasil:
dengan petunjuk umum
lingkungan patogen  Klien bebas dari tanda dan
 Gunakan kateter intermiten untuk
 Imonusupresi gejala infeksi
menurunkan infeksi kandung kencing
 Tidak adekuat pertahanan  Menunjukkan kemampuan
 Tingkatkan intake nutrisi
sekunder (penurunan Hb, untuk mencegah timbulnya
infeksi  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
Leukopenia, penekanan respon
lokal
inflamasi)  Jumlah leukosit dalam
batas normal  Pertahankan teknik isolasi k/p
 Penyakit kronik
 Imunosupresi  Menunjukkan perilaku  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
hidup sehat kemerahan, panas, drainase
 Malnutrisi
 Status 
imun, Monitor adanya luka
 Pertahan primer tidak adekuat gastrointestinal,  Dorong masukan cairan dan istrirahat
(kerusakan kulit, trauma genitourinaria dalam batas
jaringan, gangguan peristaltik)  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
normal
infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam
 Berikan terapi antibiotik:................................


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas Tanggal Lahir : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif
(……………..………….) (………………….............…)
Kolaborasi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam
 Tirah Baring atau imobilisasi  Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
 Kelemahan menyeluruh  Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor yang menyebabkan
 Ketidakseimbangan antara kelelahan
suplei oksigen dengan keperawatan selama ….  Monitor nutrisi dan sumber energi yang
kebutuhan Pasien bertoleransi adekuat
Gaya hidup yang dipertahankan. terhadap aktivitas dengan  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
DS: Kriteria Hasil : dan emosi secara berlebihan
 Melaporkan secara verbal  Berpartisipasi dalam  Monitor respon kardivaskuler terhadap
adanya kelelahan atau aktivitas fisik tanpa aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
kelemahan. disertai peningkatan diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
 Adanya dyspneu atau tekanan darah, nadi  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
ketidaknyamanan saat dan RR
pasien
beraktivitas.  Mampu melakukan
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
DO : aktivitas sehari hari
Medik dalam merencanakan progran terapi
(ADLs) secara mandiri
yang tepat.
 Respon abnormal dari  Keseimbangan
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
tekanan darah atau nadi aktivitas dan istirahat
yang mampu dilakukan
terhadap aktifitas
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
 Perubahan ECG : aritmia,
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
iskemia
dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual


Nama perawat Tanggal Lahir : ....................................
Koordinator/Penanggung Jawab shift
Jenis Kelamin : ....................................
(……………..………….) (………………….............…)
Diagnosa keperawatan : Kerusakan integritas kulit
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk menggunakan
Eksternal : Mucous Membranes pakaian yang longgar
 Hipertermia atau hipotermia Wound Healing : primer dan
 Hindari kerutan pada tempat tidur
sekunder
 Substansi kimia  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
 Kelembaban keperawatan selama….. dan kering
 Faktor mekanik (misalnya : alat kerusakan integritas kulit  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
yang dapat menimbulkan luka, pasien teratasi dengan setiap dua jam sekali
tekanan, restraint) kriteria hasil:  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Immobilitas fisik  Integritas kulit yang
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
baik bisa
 Radiasi derah yang tertekan
dipertahankan
 Usia yang ekstrim (sensasi, elastisitas,
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Kelembaban kulit temperatur, hidrasi,  Monitor status nutrisi pasien
 Obat-obatan pigmentasi)  Memandikan pasien dengan sabun dan
Internal :  Tidak ada luka/lesi air hangat
 Perubahan status metabolik pada kulit  Kaji lingkungan dan peralatan yang
 Perfusi jaringan baik menyebabkan tekanan
 Tonjolan tulang
 Menunjukkan  Observasi luka : lokasi, dimensi,
 Defisit imunologi
pemahaman dalam kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,
 Berhubungan dengan dengan proses perbaikan kulit granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
perkembangan dan mencegah lokal, formasi traktus
 Perubahan sensasi terjadinya sedera  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
 Perubahan status nutrisi berulang perawatan luka
(obesitas, kekurusan)  Mampu melindungi  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
 Perubahan status cairan kulit dan TKTP, vitamin
mempertahankan
 Perubahan pigmentasi  Cegah kontaminasi feses dan urin
kelembaban kulit dan
 Perubahan sirkulasi perawatan alami  Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
 Perubahan turgor (elastisitas  Menunjukkan
kulit) terjadinya proses  Berikan posisi yang mengurangi tekanan
DO: penyembuhan luka pada luka
 Gangguan pada bagian tubuh
 Kerusakan lapisa kulit (dermis)
 Gangguan permukaan kulit

(……………..………….) (………………….............…)

Diagnosa keperawatan : Kecemasan Tanggal Lahir : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
Kecemasan berhubungan NOC : NIC :

dengan  Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Faktor keturunan, Krisis
 Koping
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
situasional, Stress, perubahan
Setelah dilakukan asuhan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
status kesehatan, ancaman
selama ……………klien pelaku pasien
kematian, perubahan konsep diri,
kurang pengetahuan dan
kecemasan teratasi dgn kriteria  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
hasil: dirasakan selama prosedur
hospitalisasi
DO/DS:  Klien mampu  Temani pasien untuk memberikan keamanan
mengidentifikasi dan dan mengurangi takut
 Insomnia
mengungkapkan gejala  Berikan informasi faktual mengenai
 Kontak mata kurang cemas
diagnosis, tindakan prognosis
 Kurang istirahat  Mengidentifikasi,
 Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
 Berfokus pada diri sendiri mengungkapkan dan
 Instruksikan pada pasien untuk
menunjukkan tehnik untuk
 Iritabilitas menggunakan tehnik relaksasi
mengontol cemas
 Takut  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Vital sign dalam batas
 Nyeri perut normal  Identifikasi tingkat kecemasan
 Penurunan TD dan denyut nadi  Postur tubuh, ekspresi  Bantu pasien mengenal situasi yang
 Diare, mual, kelelahan wajah, bahasa tubuh dan menimbulkan kecemasan

tingkat aktivitas  Dorong pasien untuk mengungkapkan
 Gangguan tidur
menunjukkan perasaan, ketakutan, persepsi
 Anoreksia, mulut kering berkurangnya kecemasan
 Kelola pemberian obat anti cemas:........
 Peningkatan TD, denyut nadi,
RR
 Kesulitan bernafas
 Bingung,Gemetar
(……………..………….) (………………….............…)
 Bloking dalam pembicaraan
 Sulit berkonsentrasi


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Takut Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
Takut berhubungan dengan efek NOC :Anxiety control NIC:

terhadap gaya hidup, kebutuhan Fear control Coping Enhancement
injeksi secara mandiri, komplikasi Setelah dilakukan tindakan  Jelaskan pada pasien tentang proses
DM, ditandai dengan keperawatan selama......takut penyakit
DS : Peningkatan ketegangan,panik, klien teratasi dengan kriteria  Jelaskan semua tes dan pengobatan pada
penurunan kepercayaan diri, cemas hasil : pasien dan keluarga
DO :  Memiliki informasi  Sediakan reninforcement positif ketika
Penurunan produktivitas, untuk mengurangi pasien melakukan perilaku untuk
kemampuan belajar, kemampuan takut mengurangi takut
menyelesaikan masalah,  Sediakan perawatan yang
 Menggunakan
mengidentifikasi obyek ketakutan, berkesinambungan
tehnik relaksasi  Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat
peningkatan kewaspadaan,
 Mempertahankan menyebabkan misinterprestasi
anoreksia, mulut kering, diare, mual,
 Dorong mengungkapkan secara verbal
(……………..………….) (………………….............…)
pucat, muntah, perubahan tanda- hubungan sosial perasaan, persepsi dan rasa takutnya
tanda vital dan fungsi peran  Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
 Mengontrol respon
 Dorong klien untuk mempraktekan tehnik
takut
relaksasi


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Penurunan Curah Jantung Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

gangguan irama jantung, stroke  Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri dada
volume, pre load dan afterload, effectiveness  Catat adanya disritmia jantung
kontraktilitas jantung.
 Circulation Status  Catat adanya tanda dan gejala penurunan
DO/DS:  Vital Sign Status cardiac putput
 Aritmia, takikardia, bradikardia  Tissue perfusion: perifer  Monitor status pernafasan yang
Setelah dilakukan asuhan menandakan gagal jantung
 Palpitasi, oedem
selama………penurunan  Monitor balance cairan
 Kelelahan kardiak output klien teratasi
 Monitor respon pasien terhadap efek
 Peningkatan/penurunan JVP dengan kriteria hasil:
pengobatan antiaritmia
 Distensi vena jugularis  Tanda Vital dalam rentang
 Atur periode latihan dan istirahat untuk
 Kulit dingin dan lembab normal (Tekanan darah,
menghindari kelelahan
Nadi, respirasi)
 Penurunan denyut nadi perifer  Monitor toleransi aktivitas pasien
(……………..………….) (………………….............…)
 Oliguria, kaplari refill lambat  Dapat mentoleransi  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
 Nafas pendek/ sesak nafas aktivitas, tidak ada dan ortopneu
 Perubahan warna kulit

kelelahan  Anjurkan untuk menurunkan stress
 Tidak ada edema paru,  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Batuk, bunyi jantung S3/S4
perifer, dan tidak ada
 Kecemasan asites
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Tidak ada penurunan
kesadaran
 Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 AGD dalam batas normal  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Tidak ada distensi vena  Monitor pola pernapasan abnormal

leher  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Warna kulit normal  Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian
oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
 Minimalkan stress lingkungan


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Perfusi jaringan tidak efektif (perifer)
Tanggal Lahir : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Intervensi

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil
Perfusi jaringan tidak efektif NOC : NIC :

(perifer) .......x24 jam tidak ada  Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer
gangguan pada status
Faktor yang berhubungan: (nadi perifer, edema, kapillary refill, warna
sirkulasi psien dengan
 Hipovolemi indikator: dan temperatur ekstremitas)
 Hipervolemi  Tekanan darah sistolik  Evaluasi nadi perifer dan edema
 Aliran arteri terputus dbn  Inpseksi kulit adanya luka
 Exchange problems  Tekanan darah diastolik  Kaji tingkat nyeri
 Aliran vena terputus dbn  Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih
(……………..………….) (………………….............…)
 Hipoventilasi  Kekuatan nadi dbn tinggi dari jantung untuk meningkatkan
 Kerusahan transport  Rata-rata tekanan darah venous return
oksgen melalui alveoler dbn  Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
atau membran kapiler  Nadi dbn  Monitor status cairan masuk dan keluar
 Tidak sebanding antara  Tekanan vena sentral dbn  Gunakan therapeutic bed
ventilasi dengan aliran  Tidak ada bunyi hipo  Dorong latihan ROM selama bedrest
darah jantung abnormal  Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan
 Keracunan enzim  Tidak ada angina  monitor laboratorium Hb, Hmt
 Perubahan ikatan O2  AGD dbn  Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
dengan Hb  Kesimbangan intake dan  Monitor jumlah dan irama jantung
 Penurunan konsentasi output 24 jam  Monitor bunyi jantung
Hb dalam darah  Tidak ada pelebaran vena  Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
 Tidak ada distensi vena  Catat intake dan output cairan
jugularis  Monitor status hidrasi
 Tidak ada edema perifer  Monitor status nutrisi
 Tidak ada asites
 Pengisian kapiler
 Warna kulit normal
 Kekuatan fungsi otot
 Kekuatan kulit
 Suhu kulit hangat
 Tidak ada nyeri
ekstremitas


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Perfusi jaringan kardiopulmonal
tidak efektif
Tanggal Lahir : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
Perfusi jaringan kardiopulmonal NOC : NIC :

tidak efektif b/d gangguan  Cardiac pump  Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan
afinitas Hb oksigen, penurunan Effectiveness faktor-faktor presipitasi)
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
(……………..………….) (………………….............…)
Hipoventilasi, gangguan transport  Circulation status  Observasi perubahan ECG
O2, gangguan aliran arteri dan
 Tissue Prefusion :  Auskultasi suara jantung dan paru
vena
cardiac, periferal  Monitor irama dan jumlah denyut jantung
DS:  Vital Sign Statusl  Monitor angka PT, PTT dan AT
 Nyeri dada Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan
 Monitor elektrolit (potassium dan
 Sesak nafas perfusi jaringan kardiopulmonal
magnesium)
DO teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor status cairan
 AGD abnormal  Tekanan systole dan  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
 Aritmia diastole dalam rentang  Monitor peningkatan kelelahan dan
 Bronko spasme yang diharapkan kecemasan
 Kapilare refill > 3 dtk  CVP dalam batas normal  Instruksikan pada pasien untuk tidak
 Retraksi dada  Nadi perifer kuat dan mengejan selama BAB
simetris  Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium,
 Penggunaan otot-otot
 Tidak ada oedem perifer kolesterol dan lemak
tambahan
dan asites  Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti
 Denyut jantung, AGD, ejeksi koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan
fraksi dalam batas normal diuretik.
 Bunyi jantung abnormal  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung,
tidak ada kontrol stimulasi lingkungan)
 Nyeri dada tidak ada
 Kelelahan yang ekstrim
tidak ada
 Tidak ada ortostatik
hipertensi


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Perfusi jaringan cerebral Jenis Kelamin : ....................................
tidak efektif
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
(……………..………….) (………………….............…)
Perfusi jaringan cerebral tidak NOC : NIC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb  Circulation status  Monitor TTV
oksigen, penurunan konsentrasi
 Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,
 Tissue Prefusion : kesimetrisan dan reaksi
gangguan transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena cerebral  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur,
Setelah dilakukan asuhan nyeri kepala
DO selama………ketidakefektifan  Monitor level kebingungan dan orientasi

perfusi jaringan cerebral
 Gangguan status mental  Monitor tonus otot pergerakan
teratasi dengan kriteria hasil:
 Perubahan perilaku  Monitor tekanan intrkranial dan respon
 Tekanan systole dan
 Perubahan respon motorik nerologis
diastole dalam rentang
 Catat perubahan pasien dalam merespon
 Perubahan reaksi pupil yang diharapkan
stimulus
 Kesulitan menelan  Tidak ada
ortostatikhipertensi
 Monitor status cairan
 Kelemahan atau paralisis
 Komunikasi jelas  Pertahankan parameter hemodinamik
ekstrermitas
 Menunjukkan konsentrasi  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
 Abnormalitas bicara
dan orientasi konsisi pasien dan order medis
 Pupil seimbang dan

reaktif
 Bebas dari aktivitas

kejang
 Tidak mengalami nyeri

kepala


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Perfusi jaringan gastrointestinal Jenis Kelamin : ....................................
tidak efektif
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
(……………..………….) (………………….............…)
Perfusi jaringan gastrointestinal NOC : NIC :

tidak efektif b/d gangguan  Bowl Elimination  Monitor TTV
afinitas Hb oksigen, penurunan  Circulation status  Monitor elektrolit
konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Electrolite and Acid Base  Monitor irama jantung
Hipoventilasi, gangguan transport Balance  Catat intake dan output secara akurat
O2, gangguan aliran arteri dan
 Fluid Balance  Kaji tanda-tanda gangguan
vena
 Hidration keseimbangan cairan dan elektrolit
 Tissue perfusion :abdominal (membran mukosa kering, sianosis,
organs jaundice)
DS:
- Nyeri Setelah dilakukan asuhan  Kelola pemberian suplemen elektrolit
selama………ketidakefektifan perfusi sesuai order
- perut
- Mual jaringan gastrointestinal teratasi  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
dengan kriteria hasil: kalori dan jumlah zat gizi yang
DO
- Distensi abdominal  Jumlah, warna, konsistensi dan dibutuhkan
- Bising usus turun/ tidak ada bau feses dalam batas normal  Pasang NGT jika perlu
 Tidak ada nyeri perut  Monitor output gaster
 Bising usus normal
 Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
 Distensi vena leher tidak ada
 Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
 Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
 Tidak ada bunyi nafas
tambahan
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem perifer dan
asites
 Tdak ada rasa haus yang
abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dalam batas norma


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Perfusi jaringan renal tidak efektif Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal :
Data Subjektif
(……………..………….) (………………….............…)
Data Objektif

Kolaborasi
Perfusi jaringan renal tidak NOC : NIC :

efektif b/d gangguan afinitas Hb  Circulation status  Observasi status hidrasi (kelembaban
oksigen, penurunan konsentrasi membran mukosa, TD ortostatik, dan
 Electrolite and Acid Base
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, keadekuatan dinding nadi)
Balance
gangguan transport O2, gangguan
 Fluid Balance  Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein,
aliran arteri dan vena
serum osmolalitas dan urin
 Hidration
DO  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/
 Tissue Prefusion : renal
retensi (CVP menigkat, oedem, distensi
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin  Urinari elimination vena leher dan asites)
- Hematuria Setelah dilakukan asuhan  Pertahankan intake dan output secara akurat
- Oliguria/ anuria selama………ketidakefektifan
 Monitor TTV
- Warna kulit pucat perfusi jaringan renal teratasi
Pasien Hemodialisis:
- Pulsasi arterial tidak teraba dengan kriteria hasil:
 Tekanan systole dan  Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan
aktivitas kejang
diastole dalam batas
normal  Observasi reaksi tranfusi
 Tidak ada gangguan  Monitor TD
mental, orientasi kognitif  Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
dan kekuatan otot
 Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN,
 Kaji status mental
Creat dan Biknat dalam
batas normal  Monitor CT
 Tidak ada distensi vena Pasien Peritoneal Dialisis:
leher  Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan
 Tidak ada bunyi paru BB
tambahan  Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama
 Intake output seimbang prosedur
 Tidak ada oedem perifer

 Monitor adanya respiratory distress
dan asites  Monitor banyaknya dan penampakan cairan
 Tdak ada rasa haus yang  Monitor tanda-tanda infeksi
abnormal
 Membran mukosa
lembab
 Hematokrit dbn
 Warna dan bau urin
dalam batas normal


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Defisit Perawatan Diri Jenis Kelamin : ....................................
(……………..………….) (………………….............…)
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan : penurunan  Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
atau kurangnya motivasi, Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk perawatan
hambatan lingkungan, kerusakan Setelah dilakukan tindakan diri yang mandiri.
muskuloskeletal, kerusakan keperawatan selama …. Defisit  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
neuromuskular, nyeri, kerusakan perawatan diri teratas dengan untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
persepsi/ kognitif, kecemasan, kriteria hasil: toileting dan makan.
kelemahan dan kelelahan.
 Klien terbebas dari bau  Sediakan bantuan sampai klien mampu
badan secara utuh untuk melakukan self-care.
DO :
 Menyatakan kenyamanan  Dorong klien untuk melakukan aktivitas
ketidakmampuan untuk mandi,
terhadap kemampuan sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
ketidakmampuan untuk
untuk melakukan ADLs yang dimiliki.
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan  Dapat melakukan ADLS  Dorong untuk melakukan secara mandiri,
untuk toileting dengan bantuan tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong

kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai

kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong

pelaksanaan aktivitas sehari-hari.


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Risiko gangguan integritas kulit Jenis Kelamin : ....................................
(……………..………….) (………………….............…)
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

 Tissue Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Faktor-faktor risiko: Mucous Membranes yang longgar
Eksternal :
 Status Nutrisi  Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Hipertermia atau hipotermia
 Tissue Perfusion:perifer  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
 Substansi kimia kering
 Dialiysis Access Integrity
 Kelembaban udara  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
 Faktor mekanik (misalnya : Setelah dilakukan tindakan dua jam sekali
alat yang dapat menimbulkan keperawatan selama….  Monitor kulit akan adanya kemerahan
luka, tekanan, restraint) Gangguan integritas kulit tidak
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
 Immobilitas fisik terjadi dengan kriteria hasil:
yang tertekan
  Integritas kulit yang baik
Radiasi  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
bisa dipertahankan
 Usia yang ekstrim  Monitor status nutrisi pasien
 Melaporkan adanya
 Kelembaban kulit
gangguan sensasi atau  Memandikan pasien dengan sabun dan air
 Obat-obatan nyeri pada daerah kulit hangat
 Ekskresi dan sekresi yang mengalami gangguan  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor
Internal :  Menunjukkan pemahaman faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala
Norton)
 Perubahan status metabolik dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
 Tulang menonjol
terjadinya sedera berulang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah
 Defisit imunologi  Mampu melindungi kulit posisi pasien.
 Berhubungan dengan dan mempertahankan  Jaga kebersihan alat tenun
dengan perkembangan kelembaban kulit dan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
 Perubahan sensasi perawatan alami
tinggi protein, mineral dan vitamin
 Perubahan status nutrisi  Status nutrisi adekuat  Monitor serum albumin dan transferin
(obesitas, kekurusan)  Sensasi dan warna kulit
 Perubahan pigmentasi normal
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
 Psikogenik

(……………..………….) (………………….............…)
Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi lebih Jenis Kelamin : ....................................
dari kebutuhan tubuh
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

lebih dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food  Diskusikan bersama pasien mengenai
Berhubungan dengan : and Fluid Intake hubungan antara intake makanan, latihan,
Intake yang berlebihan terhadap
 Nutritional Status : peningkatan BB dan penurunan BB
kebutuhan metabolisme tubuh
nutrient Intake  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko
DS :  Weight control yang berhubungan dengan BB berlebih dan

Setelah dilakukan tindakan penurunan BB
 Laporan adanya sedikit
keperawatan selama ….  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
aktivitas atau tidak ada
Ketidak seimbangan nutrisi makan
aktivitas
DO:
lebih teratasi dengan kriteria  Perkirakan BB badan ideal pasien
hasil:
 Lipatan kulit tricep > 25 mm  Kaji adanya alergi makanan
 Mengerti factor yang
untuk wanita dan > 15 mm  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
meningkatkan berat
untuk pria menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
badan
 BB 20 % di atas ideal untuk dibutuhkan pasien.
 Mengidentfifikasi
tinggi dan kerangka tubuh  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
tingkah laku dibawah
ideal Fe, protein dan vitamin C
kontrol klien
 Makan dengan respon  tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Memodifikasi diet dalam
eksternal (misalnya : situasi
waktu yang lama untuk  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
sosial, sepanjang hari)
mengontrol berat badan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Dilaporkan atau diobservasi

 Penurunan berat badan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
adanya disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
1-2 pounds/mgg  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
makanan dengan aktivitas  Menggunakan energy  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
yang lain) untuk aktivitas sehari nutrisi yang dibutuhkan
hari
 Konsentrasi intake makanan  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan
pada menjelang malam BB
(……………..………….) (………………….............…)


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Nyeri Akut Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif

Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
psikologis), kerusakan jaringan komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
 pain control,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
DS:  comfort level
presipitasi
 Laporan secara verbal Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
 Observasi reaksi nonverbal dari
DO: ketidaknyamanan
Pasien tidak mengalami nyeri,
 Posisi untuk menahan nyeri dengan kriteria hasil:  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
 Tingkah laku berhati-hati  Mampu mengontrol nyeri dan menemukan dukungan
 Gangguan tidur (mata sayu, (tahu penyebab nyeri,  Kontrol lingkungan yang dapat
tampak capek, sulit atau mampu menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
gerakan kacau, menyeringai) tehnik nonfarmakologi untuk pencahayaan dan kebisingan
 Terfokus pada diri sendiri mengurangi nyeri, mencari  Kurangi faktor presipitasi nyeri
bantuan)
 Fokus menyempit (penurunan  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
persepsi waktu, kerusakan  Melaporkan bahwa nyeri menentukan intervensi
berkurang dengan
proses berpikir, penurunan  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
interaksi dengan orang dan menggunakan manajemen
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
lingkungan) nyeri
hangat/ dingin
 Tingkah laku distraksi, contoh :  Mampu mengenali nyeri
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
jalan-jalan, menemui orang lain (skala, intensitas, frekuensi
……...
dan/atau aktivitas, aktivitas dan tanda nyeri)
 Tingkatkan istirahat
berulang-ulang)  Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang  Berikan informasi tentang nyeri seperti
 Respon autonom (seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
diaphoresis, perubahan  Tanda vital dalam rentang
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
tekanan darah, perubahan normal
dari prosedur
nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Tidak mengalami gangguan
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
 Tingkah laku ekspresif (contoh : tidur
pemberian analgesik pertama kali
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
 Perubahan dalam nafsu makan
(……………..………….) (………………….............…)
dan minum


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Nyeri Kronis Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal :
Data Subjektif
Data Objektif
Rencana keperawatan
Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :

dengan ketidakmampuan fisik-  Comfort level Pain Manajemen
psikososial kronis (metastase
 Pain control  Monitor kepuasan pasien terhadap
kanker, injuri neurologis, artritis) manajemen nyeri
 Pain level
 Ajarkan teknik relaksasi
DS: Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. nyeri  Evaluasi teknik relaksasi
 Kelelahan
kronis pasien berkurang  Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
 Takut untuk injuri ulang
dengan kriteria hasil:
DO:
 Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
 Tidak ada gangguan tidur
 Atropi otot  Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,
 Tidak ada gangguan masase punggung)
 Gangguan aktifitas konsentrasi
 Kelola anti analgetik ...........
 Anoreksia  Tidak ada gangguan
 Perubahan pola tidur hubungan interpersonal
(……………..………….) (………………….............…)
 Respon simpatis (suhu dingin,  Tidak ada ekspresi
perubahan posisi tubuh , menahan nyeri dan
hipersensitif, perubahan berat ungkapan secara verbal
badan)  Tidak ada tegangan otot
(……………..………….) (………………….............…)


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : gangguan mobilitas fisik Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal
Data Subjektif
Data objektif

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
 Gangguan metabolisme sel  Mobility Level  Monitoring vital sign sebelm/sesudah
 Keterlembatan perkembangan latihan dan lihat respon pasien saat
 Self care : ADLs
latihan
 Pengobatan  Transfer performance  Konsultasikan dengan terapi fisik
 Keterbatasan ketahan Setelah dilakukan tindakan tentang rencana ambulasi sesuai
kardiovaskuler keperawatan selama….gangguan dengan kebutuhan
 Kehilangan integritas struktur mobilitas fisik teratasi dengan kriteria
 Bantu klien untuk menggunakan
tulang hasil:
tongkat saat berjalan dan cegah
 Terapi pembatasan gerak  Klien meningkat dalam aktivitas terhadap cedera
fisik
 Kurang pengetahuan tentang  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
kegunaan pergerakan fisik  Mengerti tujuan dari lain tentang teknik ambulasi
peningkatan mobilitas
 Kerusakan persepsi sensori  Kaji kemampuan pasien dalam
 Memverbalisasikan perasaan
 Tidak nyaman, nyeri mobilisasi
dalam meningkatkan kekuatan
 Kerusakan muskuloskeletal dan  Latih pasien dalam pemenuhan
dan kemampuan berpindah
neuromuskuler kebutuhan ADLs secara mandiri
 Memperagakan penggunaan sesuai kemampuan
 Intoleransi aktivitas/penurunan alat Bantu untuk mobilisasi
kekuatan dan stamina  Dampingi dan Bantu pasien saat
(walker)
mobilisasi dan bantu penuhi
 Kerusakan kognitif
kebutuhan ADLs ps.
 Penurunan kekuatan otot,  Berikan alat Bantu jika klien
kontrol dan atau masa
memerlukan.
 Keengganan untuk memulai  Ajarkan pasien bagaimana merubah
gerak
posisi dan berikan bantuan jika
DO:
diperlukan
 Penurunan waktu reaksi
 Kesulitan merubah posisi
 Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
 Keterbatasan motorik kasar
dan halus
(……………..………….) (………………….............…)
 Keterbatasan ROM
 Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
 Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
 Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Resiko Trauma Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal
Data Subjektif
Data objektif

Kolaborasi
Risiko trauma NOC : NIC :
 Knowledge : Personal Environmental Management safety

Faktor-faktor risiko Safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Internal:
 Safety Behavior : Fall  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
Kelemahan, penglihatan menurun,
Prevention sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
penurunan sensasi taktil,
 Safety Behavior : Fall pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
penurunan koordinasi otot,
tangan-mata, kurangnya edukasi
occurance  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
keamanan, keterbelakangan  Safety Behavior : Physical (misalnya memindahkan perabotan)
mental Injury  Memasang side rail tempat tidur

 Tissue Integrity: Skin and  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
Eksternal: Mucous Membran bersih
Lingkungan Setelah dilakukan tindakan
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang
keperawatan selama….klien
mudah dijangkau pasien.
tidak mengalami trauma
 Membatasi pengunjung
(……………..………….) (………………….............…)
dengan kriteria hasil:  Memberikan penerangan yang cukup
 pasien terbebas dari  Menganjurkan keluarga untuk menemani
trauma fisik
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan

 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga

atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Resiko Injury Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal
Data Subjektif
Data objektif

Kolaborasi
Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen

Risk Kontrol lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Eksternal Safety Behavior
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
 Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan tindakan
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
struktur dan arahan keperawatan selama…. Klien
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
masyarakat, bangunan dan tidak mengalami injury dengan
kriterian hasil:  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
atau perlengkapan; mode
❖ Klien terbebas dari cedera (misalnya memindahkan perabotan)
transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau ❖ Klien mampu menjelaskan  Memasang side rail tempat tidur
penyedia pelayanan) cara/metode untukmencegah  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
injury/cedera
 Biologikal ( contoh : tingkat bersih
❖ Klien mampu menjelaskan
imunisasi dalam masyarakat,
factor risiko dari
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mikroorganisme) mudah dijangkau pasien.
lingkungan/perilaku personal
(……………..………….) (………………….............…)
 Kimia (obat-obatan:agen ❖ Mampumemodifikasi gaya  Membatasi pengunjung
farmasi, alkohol, kafein, nikotin, hidup untukmencegah injury
 Memberikan penerangan yang cukup
bahan pengawet, kosmetik; ❖ Menggunakan fasilitas
nutrien: vitamin, jenis makanan; kesehatan yang ada  Menganjurkan keluarga untuk menemani
❖ Mampu mengenali pasien.
racun; polutan)
Internal perubahan status kesehatan  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Psikolgik (orientasi afektif)  Memindahkan barang-barang yang dapat
 Mal nutrisi membahayakan
 Bentuk darah abnormal, contoh  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
: leukositosis/leukopenia
kesehatan dan penyebab penyakit.
 Perubahan faktor pembekuan,
 Trombositopeni
 Sickle cell
 Thalassemia,
 Penurunan Hb,
 Imun-autoimum tidak berfungsi.
 Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
 Disfugsi gabungan
 Hipoksia jaringan
 Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
 Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Mual / Dyspepsia Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal
Data Subjektif
Data objektif

Kolaborasi
(……………..………….) (………………….............…)
Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :
 Pengobatan: iritasi gaster,  Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat  Hidrasil  Pencatatan intake output secara akurat

kemoterapi, toksin  Monitor status nutrisi
 Nutritional Status
 Biofisika: gangguan biokimia
Setelah dilakukan tindakan  Monitor status hidrasi (Kelembaban
(KAD, Uremia), nyeri jantung,
keperawatan selama …. mual membran mukosa, vital sign adekuat)
tumor intra abdominal, penyakit
pasien teratasi dengan kriteria  Anjurkan untuk makan pelan-pelan
oesofagus / pankreas.
hasil:
 Situasional: faktor psikologis  Jelaskan untuk menggunakan napas dalam
 Melaporkan bebas dari untuk menekan reflek mual
seperti nyeri, takut, cemas.
mual
 Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
DS:
 Mengidentifikasi hal-hal sesudah dan selama makan
yang mengurangi mual
 Hipersalivasi  Instruksikan untuk menghindari bau
 Nutrisi adekuat makanan yang menyengat
 Penigkatan reflek menelan
 Status hidrasi: hidrasi kulit  Berikan terapi IV kalau perlu
 Menyatakan mual / sakit
membran mukosa baik,
perut  Kelola pemberian anti emetik........
tidak ada rasa haus yang
abnormal, panas, urin
output normal, TD, HCT
normal
(……………..………….) (………………….............…)


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Diare Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal
Data Subjektif
Data objektif

Kolaborasi
Diare berhubungan dengan NOC: NIC :
 psikologis: stress dan cemas  Bowl Elimination Diare Management
tinggi  Fluid Balance  Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
 Situasional: efek dari  Evaluasi pengobatan yang berefek samping

 Hidration
medikasi, kontaminasi, gastrointestinal
penyalah gunaan laksatif,
 Electrolit and Acid Base
 Evaluasi jenis intake makanan
penyalah gunaan alkohol, Balance
Setelah dilakukan tindakan  Monitor kulit sekitar perianal terhadap
radiasi, toksin, makanan per
keperawatan selama …. diare adanya iritasi dan ulserasi
NGT
pasien teratasi dengan kriteria  Ajarkan pada keluarga penggunaan obat
 Fisiologis: proses infeksi,
hasil: anti diare
inflamasi, iritasi, malabsorbsi,
parasit
 Tidak ada diare  Instruksikan pada pasien dan keluarga
 Feses tidak ada darah dan untuk mencatat warna, volume, frekuensi
DS: mukus dan konsistensi feses
 Nyeri perut  Nyeri perut tidak ada  Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan
stress jika perlu
 Urgensi  Pola BAB normal
 Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
 Kejang perut  Elektrolit normal
menetap
DO:  Asam basa normal  Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
 Lebih dari 3 x BAB perhari  Hidrasi baik (membran  Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai
 Bising usus hiperaktif mukosa lembab, tidak indikator dehidrasi
panas, vital sign normal,
 Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang
hematokrit dan urin output
tepat
dalam batas normaL
(……………..………….) (………………….............…)


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Konstipasi Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal
Data Subjektif
Data objektif

Kolaborasi
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

o Perilaku defekasi tidak teratur  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
o Perubahan lingkungan
 Hidration  Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
o Psikologis: depresi, stress emosi, konstipasi
gangguan mental
keperawatan selama ….  Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
konstipasi pasien teratasi  Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
dengan kriteria hasil: tindakan pada pasien
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi, overdosis  Pola BAB dalam batas  Konsultasikan dengan dokter tentang
laksatif, NSAID, opiat, sedatif. normal peningkatan dan penurunan bising usus
o Mekanis: ketidakseimbangan  Feses lunak  Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
elektrolit, hemoroid, gangguan
 Cairan dan serat konstipasi yang menetap
neurologis, obesitas, obstruksi
pasca bedah, abses rektum, tumor
adekuat  Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan
o Fisiologis: perubahan pola makan  Aktivitas adekuat dan serat) terhadap eliminasi
dan jenis makanan, penurunan  Hidrasi adekuat  Jelaskan pada klien konsekuensi
motilitas gastrointestnal, dehidrasi, menggunakan laxative dalam waktu yang
intake serat dan cairan kurang, lama
perilaku makan yang buruk  Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat
DS: dan cairan
 Nyeri perut  Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
 Ketegangan perut  Sediakan privacy dan keamanan selama
 Anoreksia BAB
 Perasaan tekanan pada rektum
 Nyeri kepala
 Peningkatan tekanan abdominal
(……………..………….) (………………….............…)
 Mual
 Defekasi dengan nyeri
DO:
 Feses dengan darah segar
 Perubahan pola BAB
 Feses berwarna gelap
 Penurunan frekuensi BAB
 Penurunan volume feses
 Distensi abdomen
 Feses keras
 Teraba massa abdomen atau
rektal


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Gangguan Pola Tidur Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal
Data Subjektif
Data objektif

Gangguan pola tidur berhubungan NOC: NIC :

dengan:  Anxiety Control Sleep Enhancement
 Psikologis : usia tua, kecemasan,  Comfort Level  Determinasi efek-efek medikasi terhadap
agen biokimia, suhu tubuh, pola pola tidur
 Pain Level
aktivitas, depresi, kelelahan, takut,  Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
kesendirian.  Rest : Extent and
 Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
 Lingkungan : kelembaban, Pattern
sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol tidur,  Sleep : Extent ang
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
pencahayaan, medikasi Pattern
(depresan, stimulan),kebisingan. Setelah dilakukan tindakan  Kolaburasi pemberian obat tidur
Fisiologis : Demam, mual, posisi, keperawatan selama ….

urgensi urin. gangguan pola tidur pasien
DS: teratasi dengan kriteria
hasil:
(……………..………….) (………………….............…)
 Bangun lebih awal/lebih lambat  Jumlah jam tidur dalam
 Secara verbal menyatakan tidak batas normal
fresh sesudah tidur  Pola tidur,kualitas dalam

DO : batas normal
 Penurunan kemempuan fungsi  Perasaan fresh sesudah

tidur/istirahat
 Penurunan proporsi tidur REM
 Mampu mengidentifikasi
 Penurunan proporsi pada tahap
hal-hal yang
3 dan 4 tidur.
meningkatkan tidur
 Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
 Jumlah tidur kurang dari normal

sesuai usia


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Retensi Urine Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal
Data Subjektif
Data objektif

Kolaborasi
(……………..………….) (………………….............…)
Retensi urin berhubungan NOC: NIC :
dengan:  Urinary elimination Urinary Retention Care
Tekanan uretra tinggi,blockage,
 Urinary Contiunence  Monitor intake dan output
hambatan reflek, spingter kuat
Setelah dilakukan tindakan  Monitor penggunaan obat antikolinergik
DS:
keperawatan selama ….  Monitor derajat distensi bladder
 Disuria
retensi urin
 Instruksikan pada pasien dan keluarga
 Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria
untuk mencatat output urine
DO : hasil:
 Sediakan privacy untuk eliminasi
 Distensi bladder  Kandung kemih kosong
secarapenuh  Stimulasi reflek bladder dengan kompres
 Terdapat urine residu
dingin pada abdomen.
 Tidak ada residu urine
 Inkontinensia tipe luapan
>100-200 cc  Kateterisaai jika perlu
 Urin output sedikit/tidak ada
 Intake cairan dalam  Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
rentang normal hematuria, perubahan bau dan konsistensi
 Bebas dari ISK urine)
 Tidak ada spasme bladder

 Balance cairan seimbang


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Kerusakan integritas jaringan Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal
Data Subjektif
Data objektif
(……………..………….) (………………….............…)
Kolaborasi
Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Tissue integrity : skin and Pressure ulcer prevention
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia mucous membranes Wound care
(ekskresi dan sekresi tubuh,
 Wound healing : primary  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
medikasi), defisit cairan, yang longgar
and secondary intention
kerusakan mobilitas fisik,
Setelah dilakukan tindakan  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
keterbatasan pengetahuan, faktor
keperawatan selama ….  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
mekanik (tekanan,
kerusakan integritas jaringan dua jam sekali
gesekan),kurangnya nutrisi,
pasien teratasi dengan kriteria
radiasi, faktor suhu (suhu yang  Monitor kulit akan adanya kemerahan
hasil:
ekstrim)  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
DO :  Perfusi jaringan normal
daerah yang tertekan
 Kerusakan jaringan  Tidak ada tanda-tanda
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(membran mukosa, infeksi
integumen, subkutan)  Ketebalan dan tekstur  Monitor status nutrisi pasien
jaringan normal  Memandikan pasien dengan sabun dan air
 Menunjukkan hangat
pemahaman dalam proses  Kaji lingkungan dan peralatan yang
perbaikan kulit dan mencegah menyebabkan tekanan
terjadinya cidera berulang  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
 Menunjukkan terjadinya luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
proses penyembuhan luka jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
 Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
 Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
 Cegah kontaminasi feses dan urin
 Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
 Hindari kerutan pada tempat tidur


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : gangguan body image Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal
Data Subjektif
(……………..………….) (………………….............…)
Data objektif

Kolaborasi
Gangguan body image NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis),
 Self esteem  Kaji secara verbal dan nonverbal respon
kognitif/persepsi (nyeri kronis), klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisis
keperawatan selama ….  Monitor frekuensi mengkritik dirinya
situasional, trauma/injury,
pengobatan (pembedahan,
gangguan body image  Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,
pasien teratasi dengan kemajuan dan prognosis penyakit
kemoterapi, radiasi)
kriteria hasil:  Dorong klien mengungkapkan perasaannya
DS:
 Body image positif
 Depersonalisasi bagian tubuh  Identifikasi arti pengurangan melalui
 Mampu mengidentifikasi pemakaian alat bantu
 Perasaan negatif tentang tubuh
kekuatan personal  Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
 Secara verbal menyatakan
 Mendiskripsikan secara kelompok kecil
perubahan gaya hidup
faktual perubahan
DO :
fungsi tubuh
 Perubahan aktual struktur dan
 Mempertahankan
fungsi tubuh
interaksi sosial
 Kehilangan bagian tubuh
 Bagian tubuh tidak berfungsi


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : manajemen regimen terapeutik Jenis Kelamin : ....................................
Tidak efektif
(……………..………….) (………………….............…)
Tanggal
Data Subjektif
Data objektif

Kolaborasi
Manejemen regimen terapeutik NOC: NIC :

tidak efektif berhubungan dengan:  Complience Behavior Self Modification assistance
Konflik dalam memutuskan terapi,
 Knowledge : treatment  Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit,
konflik keluarga, keterbatasan komplikasi dan pengobatan
regimen
pengetahuan, kehilangan kekuatan,
Setelah dilakukan tindakan  Interview pasien dan keluarga untuk
defisit support sosial
keperawatan selama …. mendeterminasi masalah yang
DS:
manejemen regimen berhubungan dengan regimen pengobatan
 Pilihan tidak efektif terhadap
terapeutik tidak efektif tehadap gaya hidup
tujuan pengobatan/program
pasien teratasi dengan  Hargai alasan pasien
pencegahan
kriteria hasil:
 Hargai pengetahuhan pasien
 Pernyataan keluarga dan pasien
 Mengembangkan dan
tidak mendukung regimen  Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
mengikuti regimen
pengobatan/perawatan,
terapeutik  Sediakan informasi tentang penyakit,
 Pernyataan keluarga dan pasien
 Mampu mencegah komplikasi dan pengobatan yang
tidak mendukung/ tidak direkomendasikan
perilaku yang berisiko
mengurangi faktor risiko  Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
 Menyadari dan
perkembangan penyakit atau pengobatan yang berkesinambungan
mencatat tanda-tanda
skuelle
perubahan status
DO :
kesehatan
 Percepatan gejala-gejala
penyakit


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : kelelahan Jenis Kelamin : ....................................
(……………..………….) (………………….............…)
Tanggal
Data Subjektif
Data objektif

Kolaborasi
Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :

 psikologis: kecemasan, gaya  Activity Tollerance Energy Management
hidup yang membosankan,  Energy Conservation  Monitor respon kardiorespirasi terhadap
depresi, stress aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
 Nutritional Status:
 Lingkungan: kelembaban,
Energy
diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan
cahaya, kebisingan, suhu jumlah respirasi)
 Situasi: Kejadian hidup yang keperawatan selama ….
 Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
negatif, kelelahan pasien teratasi  Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
 Psikologis: Anemia, status dengan kriteria hasil: selama bergerak dan aktivitas
penyakit, malnutrisi, kondisi fisik  Kemampuan aktivitas  Monitor intake nutrisi
yang buruk, gangguan tidur. adekuat  Monitor pemberian dan efek samping obat
DS:  Mempertahankan nutrisi depresi
 Gangguan konsentrasi adekuat  Instruksikan pada pasien untuk mencatat
 Tidak tertarik pada lingkungan  Keseimbangan aktivitas tanda-tanda dan gejala kelelahan
 Meningkatnya komplain fisik dan istirahat  Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
 Kelelahan  Menggunakan tehnik mencegah kelelahan
 Secara verbal menyatakan

energi konservasi  Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan
kurang energi
 Mempertahankan dengan proses penyakit
DO: interaksi sosial  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
 Penurunan kemampuan  Mengidentifikasi faktor- meningkatkan intake makanan tinggi energi
 Ketidakmampuan
faktor fisik dan  Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
psikologis yang perasaannya
mempertahankan rutinitas menyebabkan kelelahan
 Ketidakmampuan mendapatkan  Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
 Mempertahankan kelelahan
energi sesudah tidur kemampuan untuk
 Kurang energi  Anjurkan pasien melakukan yang
konsentrasi
meningkatkan relaksasi (membaca,
 Ketidakmampuan untuk mendengarkan musik)
mempertahankan aktivitas fisik
 Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
 Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi


Nama : ......................................
Nama perawat Tanggal Lahir : ....................................
Koordinator/Penanggung Jawab shift
Jenis Kelamin : ....................................
(……………..………….) (………………….............…)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan : kerusakan mobilitas fisik
Tanggal
Data Subjektif
Data objektif

Kolaborasi
Kerusakan mobilitas fisik NOC: NIC :

berhubungan dengan Setelah dilakukan  monitoring vital sign sebelum dan
 Pengobatan tindakan keperawatan sesudah latihan dan lihat respon pasien
 pembatasan gerak selama saat latihan
 Kurang pengetahuan ......x24 jam pasien dapat  konsultasikan dengan fisioterapis
tentang kegunaan pergerakan melakukan ambulasi
fisik berjalan dengan indikator: tentang rencana ambulasi sesuai
 Indeks masa tubuh diatas 75  mempertahankan dengan kebutuhan
tahun persentil sesuai dengan berat badan  bantu klien untuk menggunakan
usia  melangkah tongkat saat berjalan dan cegah
 Kerusakan persepsi sensori  berjalan lambat terhadap cedera
 Tidak nyaman, nyeri  berjalan dengan  kaji kemampuan pasien dalam
 Kerusakan muskuloskeletal dan kecepatan sedang mobilisasi
neuromuskular  berjalan dengan  latih pasien dalam pemenuhan
 Intoleransi aktivitas kecepatan lebih kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
 Depresi mood/cemas cepat kemampuan
 Kerusakan kognitif  berjalan naik tangga  dampingi dan bantu pasien saat
 Penurunan kekuatan otot  berjalan menuruni mobilisasi dan bantu pemenuhan
 Keengganan untuk tangga kabutuhan ADL
memulai gerak  berjalan mendaki  berikan alat bantu bila pasien
 Gaya hidup yang menetap, tidak
 berjalan dengan memerlukan
jarak yang sedang (  ajarkan bagaimana merubah posisi dan
digunakan keluar kamar)
 Malnutrisi umum atau selektif  berjalan dengan berikan bantuan jika diperlukan
 Kehilangan integritas struktur
jarak yang lebih  lindungi pasien dari trauma selama
jauh (mengitari latihan
tulangDS: bangsal)
 Gangguan konsentrasi
 bantu pasien untuk mengoptimalkan
posisi tubuh untuk gerakan pasif atau
 Tidak tertarik pada lingkungan
aktif
 Meningkatnya komplain fisik
 instruksikan pada pasien atau keluarga
 Kelelahan tentang ROM pasif dan aktif
 Secara verbal menyatakan  bantu pasien untuk mengembangkan
kurang energi rencana latihan ROM aktif

(……………..………….) (………………….............…)

Nama : ......................................
Jenis Kelamin : ....................................
Diagnosa keperawatan : Kurang Perawatan Diri: Mandi,
Makan, Berpakaian, Toileting
Tanggal
Data Subjektif
Data objektif

Kolaborasi
Kurang Perawatan Diri: Mandi, NIC NOC

Makan, Berpakaian, Toileting Setelah dilakukan tindakan
 monitor kemampuan klien untuk
Definisi : gangguan kemampuan keperawatan selama
perawatan diri yang mandiri
untuk melakukan ADL pada diri .......x24 jam pasien dapat  monitor kebutuhan klien untuk alat-
sendiri. melakukan kebersihan diri, alat bantu untuk kebersihan diri,
Batasan aktivitas mandiri, dengan
karakteristik berpakaian, berhias, toileting dan
indikator pasien dapat : makan
: ketidakmampuan untuk mandi,
berpakaian, makan, toileting.  Mencuci tangan  sediakan bantuan sampai klien
Faktor yang berhubungan:
 Menggunakan mampu secara utuh untuk
 kelemahan melakukan self-carae
deodoran
 Kerusakankognitif  dorong klien untuk melakukan
 kerusakan neuromuskular  Membersihkan area
aktivitas sehari- hari yang normal
perinea sesuai kemampuan yang dimiliki
 Membersihkan telinga  dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
 Menjaga oral hygiene
klien tidak mampu melakukanya
 Menjaga kebersihan  ajarkan klien/keluarga untuk
hidung mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
 makan
pasien tidak mampu untuk
 berpakaian melakukanya
 toileting
 mandi
 hygiene
 oral hygiene
(……………..………….) (………………….............…)
 ambulasi (berjalan)


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Harga diri rendah situasional Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal
Data Subjektif
Data objektif

Kolaborasi
HARGA DIRI RENDAH Setelah dilakukan TINGKATKAN HARGA DIRI

SITUASIONAL
tindakan keperawatan  Observasi perilaku klien
Definisi: berkembangnya persepsi
selama  Monitor pernyataan klien tentang kritik
negatif terhadap harga diri dalam
.......x24 jam harga diri diri
berespon terhadap sesuatu saat
pasien akan meningkat  Eksplorasi klien terhadap kritik diri
ini (spesifik)
dengan indikator:  Dorong klien untuk
Batasan karakteristik :
 Verbalisasi mengungkapkan perasaannya
 Tantangan laporan situsi  eksplorasi keberhasilan yang pernah
penerimaan diri
sekarang tentang dicapai klien
 Penerimaan
pengungkapan untu  berikan reward positif terhadap
keterbatasan diri keberhsilan dan kelebihan klien
harga diri
 Tingkat percaya  yakinkan klien bahwa
 Pengungkapan diri yang
diri naik klien mampu menghadapi
negatif
 Menerima kritik situsi apapun
 Bimbang/perilaku tidak
(……………..………….) (………………….............…)
asertif yang membangun  evaluasi bersama klien perilaku yang
 Evaluasi diri sebagai tidak  Berpartisipasi dulu dan sekarang
mampu dalam hubungan  bantu klien untuk menyusun tujuan
hidup yang realistik
menangani sosial dengan
 fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang
situasi/kejadian sifat terbuka dapat meningkatkan harga diri
Faktor yang berhubungan :  Mampu  libatkan klien dalam kegiatan
 Perubahan perkembangan mempertahankan  anjurkan keluarga untuk
 Gangguan gambaran diri postur tubuh tang memberikan dorongan/dukungan pada
 Kerusakan/gangguan tegak klien
fungsi  kolaborasi denga tim medis dalam
 Kehilangan pemberian medikasi.
 Perubahan peran osial
 Kurangnya
pengakuan/pen
ghargaan
 Perilaku yang tidak
konsisten dengan nilai
 Kegagalan


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Resiko shock Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal
Data Subjektif
Data objektif

(……………..………….) (………………….............…)
Resiko shock berhubungan NIC NOC
dengan Setelah dilakukan  Monitor respon awal kompensasi syok
 hipotensi, tindakan keperawatan ( misal : tekanan darah normal,tekanan nadi
 hipovolemik, selama lemah,hipotensi ortostatik ringan(15 – 25
mmHg ), pengisian kapiler lambat,kulit
 hypoxemia, .......x24 jam resiko shock
pucat/dingin atau kulit memerah,takipnue,
 perdarahan hebat tidak terjadi :
mual dan muntah, haus meningkat,atau
 infeksi,  tidak terjadi kelemahan).
 sepsis  Monitor tanda awal dari sindrom respon
 sindrom respon Perdarahan
inflamasi sistemik (misal : peningkatan
imflamasi sistemik. kehilangan darah suhu,takikardi,takipnea,hipocarbia,leukositosi
s atau leucopenia).
 Keparahan infeksi  Monitor tanda reaksi alergi ( misal :
rhinitis,whizing,stidor,dyspnea,gatal,gatal dan
 Status sirkulasi bercak,cutaneousangioedema,gangguan GI,
sakit perut,diare,gelisah,dan resah).
 Pengendalian
 Monitor tanda – tanda awal bahaya jantung
resiko ( misal : penurunan produksi CO dan urin,
peningkatan SVR dan PCWP, bunyi ronkhi di
 Tanda-tanda vital paru-paru, bunyi jantung S3 dan S4,
takikardia).
 Monitor kemungkinan kehilangan sumber
cairan (seperti : selang dada,luka,drainase
nasogastik,diare,muntah,peningkatan lingkar
perut dan ekstremitas,hematemisi dan
hematochezia).
 Monitor status peredaran darah ( misal :
tekanan darah, warna kulit, suhu,bunyi
jantung,frekuensi nadi dan irama,kualitas nadi
perifer dan CRT).
 Monitor saturasi oksigen.
 Monitor ECG.
 Monitor gula darah dan pemberian terapi
insulin.
 Monitor berat badan,intake dan output tiap
hari.


Nama : ......................................
Diagnosa keperawatan : Resiko aspirasi Jenis Kelamin : ....................................
Tanggal
Data Subjektif
(……………..………….) (………………….............…)
Data objektif

Resiko aspirasi NIC NOC

berhubungan dengan Setelah dilakukan  Monitor tingkat kesadaran,reflex batu, reflex
adanya tindakan keperawatan muntah dan kemampuan menelan.
 trakeostomi, selama
 Mengobservasi status paru untuk mendeteksi
 gangguan .......x24 jam resiko
tanda- tanda dan gejala aspirasi.
menelan. aspirasi tidak terjadi :
 Pemasangan NGT  tidak terjadi  Atur posisi pasien 90 derajat untuk mencegah
 Pasien tidak sadar aspirasi
aspirasi
 Tidak melakukan suction untuk mengeluarkan
 Tanda-tanda vital sekresi
dalam batas  Menentukan kemampuan pasien dalam
normal menelan makanan dan mengevaluasi asupan

makanan per oral pasien.
 Menyediakan / memonitor konsistensi dari

makanan / cairan berdasarkan kemampuan
menelan dan meminimalkan aspirasi
 Mengobservasi tanda – tanda dan gejala

aspirasi yang menunjukkan gejala gangguan
menelan
 Memantau berat badan untuk menentukan
perlu / tidaknya enteral untuk
mempertahankan gizi
(……………..………….) (………………….............…)

Daftar Diagnosa Keperawatan NICNOC

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Diagnosa Keperawatan NICNOC

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

17. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif

Nama perawat Koordinator/Penanggung Jawab shift

Nama perawat Koordinator/Penanggung Jawab shift

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nomor Rekam Medis : .......................................

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas NOC:

 Dispneu  Saturasi O2 dalam batas normal  Berikan antibiotik :

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nomor Rekam Medis : .......................................

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nomor Rekam Medis : .......................................

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nama perawat Koordinator/Penanggung Jawab shift

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nomor Rekam Medis : .......................................

Nama perawat Koordinator/Penanggung Jawab shift

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nomor Rekam Medis : .......................................

Nama perawat Koordinator/Penanggung Jawab shift

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi NOC : NIC:

 Jalan nafas paten, mudah

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nomor Rekam Medis : .......................................

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

DO/DS:  Suhu 36 – 37C  Berikan anti piretik:

 kenaikan suhu tubuh diatas  Nadi dan RR dalam  Selimuti pasien

 Kolaborasi pemberian antibiotic……

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nomor Rekam Medis : .......................................

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi NOC:  Kaji adanya alergi makanan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nomor Rekam Medis : .......................................

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kekurangan volume cairan NOC: NIC :

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nomor Rekam Medis : .......................................

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi