Kontrol dan peramalan

Diabetes mellitus selama kehamilan merupakan sumber komplikasi

penting bagi ibu dan janin. Artikel ini, dikhususkan untuk diabetes
pregestational, alamat semua masalah yang timbul dalam situasi ini, baik
dari perspektif metabolik dan kebidanan.

Diabetes adalah kondisi patologis yang paling sering mempersulit

kehamilan, dengan pengaruh pada masa depan ibu dan anaknya. Sebagian
besar komplikasi dapat dikurangi ke tingkat populasi umum melalui
perawatan kesehatan yang memadai.

Dalam praktek klinis, diabetes mellitus kebetulan dan kehamilan dapat

terjadi dalam 2 kondisi yang didefinisikan dengan baik:

Pregestational diabetes. Ini adalah bahwa diabetes dikenal sebelum

kehamilan saat ini; dapat diabetes tipe 1, diabetes tipe 2 atau intoleransi
hidrokarbon.

Gestational diabetes. Ini adalah salah satu yang pertama kali didiagnosis
dalam kehamilan, terlepas dari evolusi Postpartum.

Artikel ini membahas yang pertama: apa yang disebut diabetes

pregestational.

Metabolisme hidrokarbon pada kehamilan

Tuntutan fisiologis kehamilan bertindak sebagai tes stres nyata bagi ibu.
Dalam rangka memenuhi kebutuhan energi janin, perubahan metabolisme
glukosa ibu terjadi selama kehamilan yang dapat diringkas dalam:
Pengurangan nilai glukosa darah puasa, bersama dengan percepatan
reaksi biokimia dari fase puasa, yang dikenal sebagai percepatan puasa.

Sensitivitas insulin berkurang, yang memanifestasikan dirinya di paruh

kedua kehamilan dan kondisi peningkatan sekresi insulin.

Konsumsi glukosa janin dan penurunan neoglucogenesis hepatik dari

kurangnya substrat adalah mekanisme yang terlibat dalam percepatan
puasa.

Gambar 1 meringkas mekanisme yang terlibat dalam resistensi insulin

hadir dalam kehamilan. Faktor yang resistensi insulin kondisi yang
berhubungan dengan tindakan hormon yang berbeda dan sitokin, yang
ditinggikan selama kehamilan (plasenta lategen, progesteron, prolaktin,
kortisol, estradiol, nekrosis faktor tumor plasenta) dan juga dengan aksi
asam lemak bebas. Mekanisme yang resistensi insulin menyebabkan
pasca-reseptor dan, dengan demikian, pada wanita hamil pengurangan
aktivitas thyrosincinase, fructokinase, pyruvatokinase otot, hexociness dan
pyruvatokinase telah ditunjukkan adipocyte.
Gambar 1. Mekanisme yang terlibat dalam resistensi insulin selama
kehamilan

Resistensi insulin selama kehamilan memungkinkan peningkatan glukosa

ibu dan nilai asam lemak bebas untuk memenuhi tuntutan janin, yang pada
gilirannya disertai dengan peningkatan nyata dalam fungsi sel pankreas
ibu.

Konsep umum

Jelas, istilah diabetes pregestational menyiratkan pengetahuan tentang

diabetes sebelum kehamilan. Dari sudut pandang praktis, diabetes
pregestational dapat diklasifikasikan menurut beberapa kriteria:

Patogen: diabetes tipe 1, diabetes tipe 2 dan intoleransi hidrokarbon.

Metabolisme: kontrol yang baik (hemoglobin glucosylated < 6%), kontrol

reguler (hemoglobin glucosylated 6-7%) kontrol miskin (hemoglobin
glikosilasi > 7%).

Klinisi: tidak adanya komplikasi diabetes kronis dan adanya komplikasi

diabetes kronis.

Adapun pendekatan untuk pregestational diabetes, dapat didekati dari dua

perspektif yang sangat berbeda:
Pendekatan metabolik, bertujuan untuk mempertahankan ugcemia dan
menghindari komplikasi jangka panjang.

Pendekatan kebidanan, ditujukan untuk merencanakan kehamilan dan

mencegah dan mengelola komplikasi ibu dan janin.

Manajemen dan komplikasi kronis diabetes

Retinopati diabetik dan neuropati adalah komplikasi kronis utama terkait

dengan diabetes. Hubungan mereka dengan kehamilan dibahas di bawah
ini.

Retinopati diabetik dan kehamilan

Kehamilan dapat menyebabkan memburuknya retinopati diabetik.

Namun, dalam setidaknya setengah dari kasus di mana ada perkembangan
selama kehamilan, perbaikan diamati pada Postpartum, dan risiko
perkembangan retinopati jangka panjang tidak dimodifikasi oleh
kehamilan. Bahkan, prevalensi komplikasi diabetes ini lebih rendah pada
wanita yang memiliki anak daripada wanita nulipara.

Faktor hormonal, hemodinamik dan metabolik dapat meningkatkan

perkembangan retinopati selama kehamilan. Tingkat keparahan retinopati
pada awal kehamilan adalah faktor penentu yang paling signifikan untuk
progresnya; faktor penting lainnya adalah durasi diabetes dan peningkatan
tajam dalam nilai glukosa (re-entry dari normoglycaemia).

Kontrol mata selama kehamilan harus lebih sering dilakukan; dianjurkan

untuk melakukan pemeriksaan latar belakang pada setiap trimester
kehamilan dan Postpartum. Tidak diragukan lagi, karena faktor prediktif
yang paling penting adalah derajat retinopati pra-gestational, realisasi
kontrol Oftalmologi preconceptional sangat dianjurkan.
Akhirnya, meskipun pengiriman vagina belum terbukti mengarah pada
pengembangan perdarahan retina, Bagian C masih dianjurkan pada wanita
dengan retinopati proliferatif berat.

Nefropati diabetik dan kehamilan

Faktor yang berbeda yang berkaitan dengan kehamilan dapat

mempengaruhi nefropati diabetik (Gbr. 2, tabel I). Pengaruh gestasi
terhadap penyakit ini akan bergantung pada keadaan evolusinya
sebelumnya.

Gambar 2. Piramida gizi seimbang

Pada wanita tanpa mikroalbuminuria berlebihan dari pola fisiologis dapat
diamati dengan peningkatan mikroalbuminuria pada trimester ketiga, yang
kembali ke nilai pra-kelahiran. Ketika ada nefropati gagasan, peningkatan
mikroalbuminuria akan lebih besar dan dapat menyebabkan Frank
proteinuria pada trimester ketiga. Pada wanita dengan nefropati didirikan,
proteinuria tiga kali lipat dalam kehamilan dan laju filtrasi glomerulus
mungkin tidak mengalami peningkatan yang tepat pada kehamilan dan,
pada kenyataannya, mungkin ada penurunan bersihan kreatinin lebih
tinggi dari diharapkan oleh evolusi nefropati. Namun, proteinuria biasanya
turun ke nilai pra-kehamilan pada 6 bulan pengiriman. Pada wanita dengan
transplantasi ginjal, gangguan fungsi ginjal adalah Umum dan mungkin ada
kecenderungan yang lebih besar untuk penolakan pada periode
peripartum.

Kehamilan-induced hipertensi dan preeklampía, yang lebih umum pada

wanita dengan diabetes pregestational bahkan tanpa nefropati
sebelumnya, dapat disebabkan oleh onset mikroalbuminuria awal
kehamilan. Pada wanita dengan nefropati didirikan, hipertensi adalah
temuan klinis hampir konstan, sehingga mereka menghadapi kehamilan
dengan hipertensi kronis yang akan diperburuk oleh persentase kasus yang
tinggi.

Meskipun pengurangan komplikasi Perinatal pada wanita dengan diabetes

pregestational, ini masih lebih umum pada wanita dengan nefropati
diabetik, dan risiko mengembangkan komplikasi ini dikondisikan oleh
tingkat nefropati awal kehamilan.

Kontrol glycaemik yang ketat pada awal kehamilan meningkatkan stabilitas

nefropati selama kehamilan dan mengurangi tingkat komplikasi.
Pengobatan antihipertensi sama pentingnya pada wanita ini.

Ada kekhawatiran tentang apakah perubahan ginjal diamati selama

kehamilan pada wanita dengan diabetes dapat meningkatkan risiko
nefropati atau mempercepat perkembangan mereka pada wanita yang
sudah memiliki nefropati selama kehamilan. Dalam studi EURODIAB1 ,
belum menunjukkan bahwa paritas mempengaruhi risiko gangguan ginjal.

Kontrol preconceptional

Pra-konsepsi sedikit-temuan sangat penting bagi perempuan dengan

diabetes tipe 1 dan mereka dengan jenis 2 diabetes untuk mencegah
malformasi kongenital dan mereka dengan tipe 2 diabetes. Jelas, kontrol
tersebut membutuhkan tim multidisiplin dalam wanita diabetes adalah
anggota yang paling aktif.

Selain mencapai tujuan glikemik, pemantauan preconceptional

memungkinkan untuk menilai situasi komplikasi kronis mungkin diabetes,
melakukan penilaian ginekologi dan menginformasikan ibu-to-be dari
risiko tertentu kehamilan dalam kasus Anda. Tabel II daftar situasi di mana
kehamilan tidak dianjurkan.
Mengobati diabetes pregestational

Tujuan dari pengobatan harus menjadi pencapaian normoglycaemia

selama kehamilan, meskipun nilai glukosa darah yang tepat untuk dicapai
belum mapan. Tabel III menetapkan tujuan kontrol yang diusulkan oleh
Spanish diabetes dan Pregnancy Group (GEDE)2.

Mencapai tujuan ini melibatkan pelaksanaan terapi intensif, program diet

dan olahraga. Hal ini jelas bahwa program ini melibatkan partisipasi aktif
pasien dalam kontrol glycaemik mereka.

Pilar utama dari program ini kemudian dianalisis:

Pengobatan farmakologis
Pada wanita dengan diabetes tipe 2, antidiabetik oral akan dihentikan
karena, sementara ada beberapa studi yang mendukung keselamatan
mereka, terapi farmakologis akan secara eksklusif difokuskan pada insulin.
Direkomendasikan penggunaan insulin manusia asal biosintetik
dianjurkan.

Perawatan kosmetik akan individual untuk setiap pasien, tergantung pada

kadar glukosa mereka, diet rencana dan latihan.

Kebanyakan pasien memerlukan setidaknya 2 suntikan harian campuran

yang terdiri dari insulin bertindak menengah dan insulin Short-acting.
Beberapa pasien harus diobati dengan beberapa suntikan (suntikan insulin
biasa sebelum setiap makan dan lambat-bertindak atau ultra-lambat
insulin di malam hari). Untuk beberapa pasien, infus insulin subkutan
kontinu adalah pilihan, tapi ini tampaknya tidak menawarkan keuntungan
yang signifikan dibandingkan dengan beberapa suntikan. Pasien yang lebih
memilih fleksibilitas yang ditawarkan oleh pompa infus dapat dimasukkan
dalam terapi ini, dan mereka yang telah menggunakan pompa sebelum
kehamilan dapat terus menggunakannya.

Secara umum, dalam rangka untuk beradaptasi pengobatan perlu bagi

perempuan untuk melakukan analisis diri dari glukosa darah kapiler pada
hari alternatif dengan 6 penentuan (3 preprandials dan 3 postprandials).

Selama melahirkan, target glycaemik adalah untuk menjaga glukosa

plasma antara 70 dan 110 mg/dL; untuk mencapai itu perlu untuk
mengukur glukosa darah kapiler dan, tergantung pada tingkat keparahan
metabolik diabetes, kadang akan diperlukan untuk menggunakan insulin
pada infus intravena.

Diet dan olahraga

Selama semester kedua kehamilan, pasien dengan diabetes pregestational
perlu menelan sekitar 35 kkal/kg berat badan ideal mereka, yang berarti
kurang lebih mengkonsumsi diet sekitar 2200-2400 kkal/hari. Berat badan
10-12 kg dianjurkan untuk kebanyakan pasien; Namun, pada wanita hamil
obesitas dengan diabetes tipe 2, asupan kalori yang dianjurkan akan 25
kkal/kg berat badan ideal, yang setara dengan sekitar 1600-1800 kkal/hari.

Selain itu, rekomendasi Diet akan menjadi diet yang seimbang dan
individual, diwakili, pada dasarnya dan skematik oleh piramida nutrisi (Gbr.
3).

Gambar 3. Langkah di bagian C

Latihan jasmani yang moderat juga disarankan sampai minggu ketiga puluh
dua atau tiga puluh empat.

Diabetes pregestational dan komplikasi kebidanan

Komplikasi Obstetri diabetes dapat mempengaruhi janin dan ibu.

Risiko pada janin

Hiperglikemia dipertahankan selama kehamilan dikaitkan dengan masalah

yang signifikan pada janin dan neonatal. Masalah ini adalah sebagai
berikut:

Abortions dan malformasi bawaan,yang terjadi ketika hiperglikemia hadir

dalam periode kritis organogenesis. Peningkatan risiko keguguran pada
wanita dengan diabetes pregestational telah dikaitkan dengan tingkat
kontrol glycaemik dalam periode dekat konsepsi. Malformasi yang paling
umum mempengaruhi sistem kardiovaskular (Cacat septum ventrikel,
transposisi pembuluh besar), sistem saraf pusat dan tabung saraf
(anencephaly, Spina bifida, sindrom regresi caudal), juga untuk sistem
genitourinari dan gastrointestinal.

Macrosomy, yang merupakan komplikasi yang paling umum padajanin ibu

diabetes; penjelasannya harus ditemukan dalam hipotesis bahwa link
status hiperglikemia janin untuk insulin hypersecretion, hormon anabolik
utama dan pertumbuhan janin. Anak ini berkonsentrasi pada kelahiran
patologi metabolik (hypoglycaemia, hipokalsemia, Hipomagnesemia,
hiperbilirubinemia) dan trauma kebidanan.

Tertunda pertumbuhan intrauterin, terutama digabungkan dengan

komitmen pembuluh darah Ibu; situasi ini jelas terkait dengan diabetes
bertahun-tahun evolusi dan sangat sulit untuk mengontrol, ini yang
membuat penuaan plasenta lebih penting, sebagai lawan dari kelebihan
diet yang mungkin telah diterima janin.

Sindrom distres pernapasan, asal yang merupakan penghambatan sintesis

fosfolipid yang dihasilkan oleh hiperinsulinisme janin.
Efek akhir. Anak ibu diabetes mungkin telah tertunda pengembangan fisik
dan psikomotor, bersama dengan risiko yang signifikan dari diabetes dan
obesitas di usia dewasa.

Risiko kepada ibu

Diabetes ibu tidak hanya mempengaruhi neonatal, tetapi juga melibatkan

kondisi yang signifikan risiko bagi ibu, yang mungkin mengembangkan
komplikasi berikut:

Preeklampía,yang 3 untuk 4 kali lebih umum dalam hamil diabetes dan

terkait dengan kontrol glukosa darah miskin.

Infeksi, terutama coriamnionitis, endometritis Postpartum, amteriuria

asimtomatik dan Pielonefritis akut.

Perdarahan Postpartum .

Bahagian Caesarean (Gbr. 3).

Hidroamnes.

Hipoglikemikkoma.

Parah kecelakaan pembuluh darah.

Ketoasidosis.

Dalam kaitannya dengan diabetes pregestational, 3 situasi mungkin

timbul:
Diabetes pada usia subur.

Diabetes hamil.

Pascamelahirkan.

Rekomendasi yang tepat untuk setiap situasi ini diberikan dalam tabel IV.
*

Catatan

1. Chaturvedi N, Stephenson JM, Fuller JH. Hubungan antara kehamilan

dan komplikasi ibu jangka panjang dalam studi komplikasi EURODIAB
IDDM. Diabet Med. 1995; 12:494-9.

2. Spanyol diabetes dan kehamilan Group (GEDE). Diabetes Mellitus dan

kehamilan. Madrid: panduan bantuan, 2000.