PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM ANDA MEDAN
DENGAN
ROHANIAWAN ISLAM
TENTANG : PELAYANAN KEROHANIAN ISLAM

Pada hari kamis tanggal 2 bulan Oktober tahun 2015, di Medan :

1. dr. Dharmayanti, Mkes : Selaku Direktur RS Umum Anda Medan, yang

berkedudukan di Jl. Iskandar Muda Medan,,,,, . Dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama RS Umum Anda Medan,
untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. ................ : Selaku Ustad yang berkedudukan di Jl. ……., Untuk

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian
kerja sama dalam Pelayanan Kerohanian kepada pasien RS Umum Anda diatas dengan syarat-
syaratsebagai berikut :

PASAL 1
RUANG LINGKUP

PIHAK PERTAMA memerlukan jasa Pelayanan Kerohanian untuk pasien RS Umum Anda
Medan dan PIHAK KEDUA sanggup dan bersedia melakukan Pelayanan Kerohanian yang
dimaksud.
PASAL 2
LINGKUP TUGAS DAN KEWAJIBAN

1. Lingkup tugas dan kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi :

a. PIHAK PERTAMA memberikan wewenang Pelayanan Kerohanian untuk Pasien RS
Umum Anda kepada PIHAK KEDUA.
b. PIHAK PERTAMA wajib mendukung fasilitas Pelayanan Kerohanian yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA.
2. Lingkup Tugas dan kewajiban PIHAK KEDUA meliputi :
a. PIHAK KEDUA wajib mentaati ketentuan rumah sakit tentang Pelayanan Kerohanian
yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA.
b. PIHAK KEDUA wajib memberikan Pelayanan Kerohanian yang diminta oleh PIHAK
PERTAMA.
 PASAL 3
TARIF DAN BIAYA

1. Pemberian jasa Pelayanan Kerohanian sesuai dengan keinginan pasien dan keluarga.
2. PIHAK PERTAMA tidak mengikat diri dalam hal pembayaran jasa pelaynan kerohanian,
mutlak adalah hubungan pribadi antara pasien / keluarga dengan PIHAK KEDUA.

PASAL 4
TATA CARA PEMBAYARAN

Pemberian jasa Pelayanan Kerohanian sebagai ungkapan terimakasih dari pasien / keluarga
kepada PIHAK KEDUA dilakukan langsung tanpa perantara, sebagaimana telah tercantum dalam
PASAL 3 setiap selesai melakukan Pelayan Kerohanian.

PASAL 5
MASA BERLAKU

1. Perjanjian ini mulai berlaku sejak ditanda tangani oleh kedua belah pihak dan mengikat kedua
belah pihak selama masa perjanjian yaitu 12 (dua belas) bulan sejak ditanda tanganinya
Kontrak ini.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang atas permintaan PIHAK PERTAMA dan disetujui oleh kedau
belah pihak .

PASAL 6
PEMBATALAN PERJANJIAN

Surat perjanjian ini dapat dibatalkan sebelum masa berlakunya berakhir, apabila :
1. PIHAK KEDUA tidak melaksanakan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum
dalam perjanjian ini. Segala akibat dari pembatalan perjanjan tersebut, baik hak atau kewajiban
kedua belah pihak yang telah dan atau belum dilaksanakan akan diperhitungkan oleh kedua
belah pihak.
2. Pembatalan perjanjian ini dilakukan berdasarkan atas kesepakatan yang diambil oleh kedua
belah pihak yang terkait.

PASAL 7
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan Force Majeure adalah :

a. Peperangan
b. Kebakaran
c. Tegangan Listrik naik pada system Internal
d. Tersambar Petir
e. Bencana Alam, seperti Banjir dan Gempa Bumi
 f. Ledakan
g. Huru-hara, Pemogokan, Tindakan melawan pemerintah yang berhubungan dengan
pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas.

2. Jika terjadi Force Majeure, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan secara tertulis
kepada PIHAK PERTAMA dalam jangka waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak
terjadinya Force Majeure.
3. Keadaan tentang adanya Force Majeure tersebut harus dinyatakan secara resmi oleh Instansi
yang berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
PERSELISIHAN DAN KETENTUAN HUKUM

1. Jika terjadi perselisihan yang timbul antara kedua belah pihak akan diselesaikan secara
musyawarah.
2. Bila dengan cara musyawarah masih belum memberikan penyelesaian maka kedua belah pihak
setuju untuk segala akibat yang terjadi pada pelaksanaan Surat Perjanjian ini akan diselesaikan
di Kantor Departmen Agama Medan.

PASAL 9
LAIN-LAIN
Hal-hal yang belum diatur dalam Surat Perjanjian ini, akan dituangkan kemudian dalam addendum
yang disetujui oleh kedua belah pihak dan dijadikan satu-kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari
Surat Perjanjian ini.

‘
PASAL 10
PENUTUP

1. Surat Perjanjian ini dinyatakan sah dan mengikat kedua belah pihak, serta mulai berlaku setelah
ditanda tangani oleh kedua belah pihak di Medan, pada hari , tanggal, bulan dan tahun tersebut
diatas.
2. Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) Asli dan masing-masing rangkap berkertas materai
cukup, sehingga mempunyai kekuatan hokum yang sama untuk kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Dharmayanti, Mkes ............................................…..

Direktur RS Umum Anda Medan Bidang Pelayanan Kerohanian