A.

PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Bayi Ny.R
Tanggal lahir : 11 november 2017
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Gunung pati, semarang
Agama : Islam
No.RM : C663990
Dx.Masuk : Gangguan nafas RINGAN
Tanggal Masuk : 11 November 2017

2. Penanggung jawab
Nama : Tn. M
Usia : 40 Tahun
Alamat : Gunung pati, semarang
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Ayah
Tgl pengkajian : 04 desember 2017

3. Keluhan Utama
Sesak nafas (+)

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi Ny. R lahir sctp pada tanggal 11 november 2017 jam 05.00Wib, G3P2A0, LK =
31 cm, LD = 27 cm, PB = 40 cm, hamil 30 minggu, ketuban pecah 35 menit sebelum
persalinan, bayi Ny. R lahir dengan BB 1510gr, tangis (+), sesak nafas (+), takipnea
(+), retraksi dalam (+) dan sianosis.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Ny. R mengatakan tidak ada keluhan saat hamil.Ny. R hanya mengkonsumsi obat-
obatan yang diberikan oleh bidan.Ny. N tidak mempunyai riwayat penyakit deabetes
militus maupun hipertensi.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny. R mengatakan dalam keluarganya tidak adayang menderita penyakit keturunan
maupun menular. Di dalam keluarga Ny. R maupun suaminya tidak ada yang
mempunyai riwayat BBLSR.

7. Riwayat Psikososial
Ny. R sering menengok anaknya keruang PBRT untuk memberikan ASI.

8. Riwayat Antenatal
Ny. R mengatakan selama hamil rutin memeriksakan kandungannya ke bidan didekat
rumahnya setiap bulan.

9. Riwayat Natal
Bayi Ny. R lahir pada tanggal 11 november 2017 jam 05.00 WIB secara spontan. Ny.
R mengatakan air ketuban sudah keluar sejak 35 menit sebelum melahirkan. Ny.R
mengatakan umur kehamilannya baru ± 30 minggu, karena air ketubannya sudah
keluar, maka oleh dokter bayi Ny. R harus segera dikeluarkan.

10. Riwayat Post Natal

a) Apgar Score
APGAR 1 5
0 1 2
SCORE Menit Menit
tidak denyut
100 100 2 2
ada jantung
tidak tak
baik pernapasan 1 2
ada teratur
Lemah sedang baik tonus otot 1 1
tidak peka
merintih menangis 1 1
ada rangsang
Merah
biru jambu Merah
warna 1 1
putih ujung-2 jambu
biru
jumlah 6 7
 b) Berat badan lahir : 1500 gram
c) Lingkar kepala : 30 cm
d) Lingkar lengan atas : 10 cm
e) Panjang badan : 40 cm
f) Lingkar dada : 27 cm
g) Lingkar perut : 26 cm
h) Anus : positif
i) Adanya kelainan congenital : negatif

11. Pola pengkajian

a) Pola pernapasan
RR = 60 x/menit, pernafasan cuping hidung, sianosis, retraksi dada (+).
b) Pola kebutuhan cairan dan nutrisi
Kebutuhan cairan = 30 ml/hari. Bayi Ny. R minum ASI 8 X 10 cc melalui OGT
karena refleks menghisap dan menelan bayi masih lemah. Bayi NY. W I mendapat
terapi infus D 10% 6 cc/jam.
c) Pola Eliminasi
Bayi Ny. R memakai pempers dan ditimbang tiap kali ganti pempers. Bayi Ny.R
sudah BAK dan BAB warna hitam lembek (mekonium).
d) Pola Aktivitas dan Istirahat
Bayi Ny. R terlihat lemah di dalam inkubator, tangisnya masih merintih dan
geraknya belum aktif.
e) Latar Belakang Sosial dan Budaya
Ny. R tidak merokok, tidak memiliki kebiasaan untuk diet ketat,Ny. R tidak
memiliki pantangan makanan tertentu ketika hamil, Ny. R tidak ketergantungan
maupun mengonsumsi obat psikotropika maupun alkohol/minuman keras.
f) Hubungan Psikologis
Ny. N sering menjenguk anaknya. Ny. N merasa khawatir dengan kondisi anaknya
yang menurutnya sangat kecil. Ibu pasien selalu berdoa agar anaknya segera diberi
kesembuhan dan segera pulang bersamanya.
g) Persepsi-Kognitif
Ny. R tahu tentang kondisi bayinya, menurut Ny. R bayinya dalam kondisi tidak
baik, dan terlihat sesak nafas sampai tulang dadanya terlihat tertarik, Ny. R tahu
 bahwa anaknya belum bisa disusui karena reflek menelannya dan menghisap
masih kurang sehingga harus dipasang selang makan.

12. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : lemah
 Kesadaran : CM (Compos Mentis), gerak kurang aktif, tangis merintih
 Vitalsign : RR= 60x/menit, HR =184 x/menit, Suhu = 3670C
 Pemeriksaan tibuh :
Kulit : Warna kulit kemerahan degan ekstermitas kebiruan, tidak ikterus,
sianosis, terdapat sedikit lanugo pada dahi dan sekitar pipi, kulit
tipis.
Kepala : Rambut hitam,tipis,Tidak ada lesi, sutura terlihat.
Mata : Sklera mata putih, konjungtiva merah muda.
Hidung : terdapat pernafasan cuping hidung, lubang hidung 2.
Mulut : Bibir merah, tidak ditemukan stomatitis, mukosa bibir
kering.terpasang OGT.
Telinga : Tidak ada deformitas, lubang telinga bersih, simetris.
Leher : Bersih,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Thorax : Simetris (kanan kiri sama), tarikan intercosta (+), retraksi dada (+),
dada cekung kebawah (di bawah px), RR=60x/menit,
ditemukan suara nafas ronki.
Cardio : HR = 184x/menit
Abdomen :Simetris, tidak ada lesi, terdapat bising usus 5 x/mnt.
Umbilikus : Tali pusat basah, tidak terjadi perdarahan, tidak terjadi infeksi,
terpasang infus umbilikalis D10%.
Genetalia :Labia mayora belum menutupi labia minora, tidak ada kelainan
letak lubang uretra
Anus : Tidak ada lesi, tak ada iritasi perineal, warna feces hitam lembek.
Ekstremitas : Akral dingin, Jumlah jari tangan 5/5, Jumlah jari kaki 5/5, tak ada
kelumpuhan, gerak kurang aktif.
Reflek :
a. Reflek Moro ; ketika ada suara agak keras di sekitar ruangan /
tempat inkubator maka pasien kurang merespon/ diam saja.
 b. Reflek Sucking (Menghisab); Ketika di test dengan spuit
diberikan ASI, maka pasien tidak dapat menelan dengan
sempurna ASI yang diberikan dan selalu ada ASI yang keluar
dari mulutnya.
c. Reflek Grasping (Menggenggam) ; ketika perawat meletakkan
jari telunjuknya ke tangan pasien, pasien dapat menggenggam
jari telunjuk perawat, namun genggaman masih lemah.
d. Reflek Tonic Neck (Menoleh); ketika perawat membuat
gerakan / suara di sekitar pasien, pasien kurang merespon.
e. Reflek Babinski (Sentuhan Telapak Kaki); Jika disentuh
kakinya oleh perawat, pasien akan menarik kakinya ke atas.
f. Reflek Menelan ; kurang, jika diberi munim lewat spuit maka
ASI kan keluar sebagian dari mulutnya,
13. Data Penunjang

Hasil Laboratorium tanggal 29 NOVEMBER 2017

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
1 Leukosit 6.7 103/ul 9-30
2 Eritrosit 3.9 106/ul 3,7 – 6,5
3 Hemoglobin 10.8 g/dl 13,60 – 19,60
4 Hematokrit 31.2 % 44 – 62
5 MCV 89.4 fL 83 – 110
6 MCH 30.9 pg 24 – 34
7 MCHC 34.6 g/dl 29 – 36
9 RDW 16.1 % 11,60 – 14,80
11 MPV 11.1 fL 4 – 11
14. Terapi
TGL 1 DESEMBER 2017
ASI 10 cc / 3 jam
Infus D10% 6 cc / jam
Injeksi :
Cefotaxime 8mg/8jam
Ca glukonas 0,8m/12jam
Aminopilin 4mg/8jam
Aminosteril 6% 3,8 ml/jm
Iveup 1ml/jam
Vaneomeyein 20mg,8jam
DATA FOKUS
Data Objektif Data Subjektif
- Retraksi dada (+)
- Tarikan intercosta (+)
- takipnea (+),
- retraksi dalam (+)
- suara nafas ronki
- sianosis
- KU: Lemah
- RR = 60 x/menit
- Suhu = 36,70C
(-)
- HR = 186 x/menit
- Reflek hisap dan menelan lemah
- Mukosa bibir kering
- Terpasang OGT minum ASI 10 / 3 jam
- BB:1500gr
- Pasien terdapat di inkubator
- Kulit bayi tipis, terdapat lanugo di dahi dan di
pipi,akral dingin
- Terpasang infus umbilikalis
 ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1. DS : - Tidak efektifnya Ketidakadekuatan

DO : pola nafas nafas bayi
- Retraksi dada (+)
- Tarikan intercosta (+)
- takipnea (+),
- retraksi dalam (+)
- suara nafas ronki
- sianosis (+)
- KU: Lemah
- RR = 60 x/menit
- Suhu = 36,0 C
- HR = 186 x/menit

2 Gangguan ketidakmampuan
DS : -
nutrisi kurang menghisap,
DO :
dari kebutuhan penurunan
- Reflek hisap dan menelan lemah
tubuh motilitas usus.
- Mukosa bibir kering
- Terpasang OGT minum ASI 10
cc / 3 jam
- BB: 1500gr

DS : -
3. DO: Resiko tinggi belum
- Pasien terdapat di inkubator gangguan terbentuknya
- Kulit bayi tipis, terdapat lanugo di termoregulasi : lapisan lemak pada
dahi dan di pipi,akral dingin hipotermi kulit.
- Suhu 36,0 C
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidakadekuatan nafas bayi
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
menghisap, penurunan motilitas usus.
3. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya lapisan
lemak pada kulit.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria
No. Dx Masalah Intervensi Rasional
Hasil
1 Ketidakefektif Setelah dilakukan - Kaji status pernafasan, - Takipneu adalah
nya pola nafas tindakan keperawatan catat peningkatan mekanisme kompensasi
yang dalam waktu 3x7 jam respirasi atau perubahan untuk hipoksemia dan
berhubungan pola nafas dapat pola nafas peningkatan usaha nafas
dengan menjadi efektif - Catat ada tidaknya suara - Suara nafas mungkin
ketidakadekuat KH: nafas dan adanya bunyi tidak sama atau tidak ada
an nafas bayi - Frekuensi jantung nafas tambahan seperti ditemukan. Crakles
100-140 x/m crakles, dan wheezing terjadi karena
- Pernapasan 40-60 x/i peningkatan cairan di
- Takipneu atau apneu permukaan jaringan yang
tidak ada disebabkan oleh
- Sianosis tidak ada peningkatan
- Tidak ada pernafasan permeabilitas membran
cuping hidung alveoli – kapiler.
Wheezing terjadi karena
bronchokontriksi atau
adanya mukus pada jalan
nafas
- Kaji adanya sianosis - Selalu berarti bila
diberikan oksigen
(desaturasi 5 gr dari Hb)
sebelum cyanosis
muncul. Tanda sianosis
 dapat dinilai pada mulut,
bibir yang indikasi
adanya hipoksemia
sistemik, sianosis perifer
seperti pada kuku dan
ekstremitas adalah
vasokontriksi.
- Observasi adanya - Hipoksemia dapat
somnolen, confusion, menyebabkan iritabilitas
apatis, dan dari miokardium
ketidakmampuan
beristirahat
- Berikan istirahat yang - Menyimpan tenaga
cukup dan nyaman pasien, mengurangi
penggunaan oksigen
2 Gangguan Setelah dilakukan - Berikan infus D 10% W - Untuk menggantikan
nutrisi kurang Tindakan sekitar 65 – 80 ml/kg bb/ kalori yang tidak didapat
dari kebutuhan Keperawatan dalam hari secara oral
tubuh waktu 3x7 jam intake - Pasang selang - Pilihan ini dilakukan jika
berhubungan nutrisi dapat terpenuhi nasogastrik atau masukan sudah tidak
dengan KH: orogastrik untuk dapat mungkin dilakukan
ketidakmampu - Bayi dapat minum memasukkan makanan
an menghisap, dengan baik jika diindikasikan atau
penurunan - BC seimbang untuk mengevaluasi isi
motilitas usus - Berat Badan Bayi lambung
tidak turun lebih dari - Cek lokasi selang NGT - Untuk mencegah
10% dengan cara : masuknya makanan ke
- Kemampuan - Aspirasi isi saluran pernafasan
menghisap dan lambung
menelan Bayi terlatih - Injeksikan
sejumlah udara dan
auskultasi masuknya
udara pada lambung
 - Letakkan ujung
selang di air, bila
masuk lambung,
selang tidak akan
memproduksi
gelembung
- Berikan makanan sesuai - Memberikan makanan
dengan prosedur berikut tanpa menurunkan
: tingkat energi bayi
- Elevasikan kepala
bayi
- Berikan ASI atau
susu formula dengan
prinsip gravitasi
dengan ketinggian 6– 8
inchi dari kepala bayi
- Berikan makanan
dengan suhu ruangan
- Tengkurapkan bayi
setelah makan sekitar 1
jam
- Monitor intake cairan - Catatan intake dan
dan output dengan cara : output cairan penting
- Timbang berat untuk menentukan
badan bayi setiap 8 ketidak seimbangan
jam cairan sebagai dasar
- Timbang popok untuk penggantian cairan
bayi untuk menentukan
urine output
- Tentukan jumlah
BAB
- Monitor jumlah
asupan cairan infus
 setiap hari
3 Resiko tinggi Tujuan :Setelah - Tempatkan bayi pada - Mencegah terjadinya
gangguan dilakukan tindakan tempat yang hangat hipotermi
termoregulasi : keperawatan selama 3 (incubator)
hipotermi b.d x 7 jam diharapkan - Atur suhu incubator - Menjaga kestabilan suhu
belum suhu tubuh tetap tubuh
terbentuknya normal. - Pantau suhu tubuh setiap - Memonitor
lapisan lemak Kriteria Hasil : 2 jam perkembangan suhu
pada kulit - Suhu 36,5-37,5 °C tubuh bayi
- Bayi tidak hipotermi - Ganti popok bayi jika - Menghindari kehilangan
basah panas bayi melaui
perpindahan panas

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pukul No.Dx Tindakan Keperawatan Respon pasien ttd

4 3 Memasukan asi sesuai diet DO : - ASI 10 cc dimasukan galih

desember pasien. melalui OGT
2017 - Pasien tampak
Jam mengunyah-ngunyah
09.00 wib selang OGT ketika ASI
dimasukan
DS : -

12.00 1 Observasi RR DO : RR =54 x/menit galih

WIB pasien,adanya suara - Tak ada suara tambahan
tambahan/tidak, adanya yang abnormal, suara
retraksi dada. nafas vesikuler,
- Tak ada gerakan cuping
hidung,
- Terdapat retraksi dada
- Kulit tidak sianosis
DS :-
12.15 3 Memasukan asi sesuai diet DO : - ASI 10 cc dimasukan galih
WIB pasien. melalui OGT
 - Pasien tampak
mengunyah-ngunyah
selang OGT ketika ASI
dimasukan
DS : -
12.40 3 Mengganti popok pasien DO : -Pasien menanggis, warna galih
WIB karena pasien BAB feces coklat, konsistensi
lembek, jumlah kurang
lebih satu sendok
makan.
DS : -
5 3 Memasukan sesuai diet DO : - ASI 10 cc dimasukan galih
november pasien. melalui OGT
2017 DS : -
15.00
WIB
16.00 1,2,4 Mengukur suhu , RR, HR DO : Suhu : 36,5 0C galih
WIB RR : 48 x/Menit
HR : 154 x/menit
DS : -
18.00 3 Memasukan sesuai diet DO : - ASI 5 cc dimasukan galih
WIB pasien. melalui OGT
- Pasien tampak
mengunyah-ngunyah
selang OGT ketika ASI
dimasukan
DS : -
20.00 4 Memberikan terapi obat DO : - Obat injeksi ampicilin 120 galih
WIB Injeksi ampicilin 120 mg mg masuk melalui
IV/Infus
DS : -
21.00 2 Mengganti popok pasien DO : - Pasien tenang, urine galih
WIB karena pasien BAK berwarna kuning,
DS : -
06 1,2,4 Mengukur suhu , RR, HR DO : Suhu : 36,80C galih
november RR : 44 x/Menit
2017 HR : 150 x/menit
21.15 DS : -
WIB
23.00 1 Memonitor tanda-tanda DO :- Kulit tidak mengalami galih
WIB sianosis, Memonitor warna sianosis, akral hangat,
kulit warna kulit kemerahan
DS: -

23.30 2 Memonitor suhu inkubator DO: Suhu inkubator 330C galih

WIB DS : -
00.00 3 Memasukan sesuai diet DO: - ASI 10 cc dimasukan galih
WIB pasien. melalui OGT
DS: -
03.00 3 Memasukan sesuai diet DO : ASI 10 cc dimasukan galih
WIB pasien. melalui OGT
DS : -
03.15 1,2,4 Mengukur suhu , RR, HR DO : Suhu : 36,50C galih
WIB RR : 40 x/Menit
HR : 148 x/menit
DS : -
04.00 3 Memonitor suhu inkubator. DO : -Suhu inkubator 330C galih
WIB DS: -
06.15 3 Memasukan sesuai diet DO:- ASI 10 cc dimasukan galih
WIB pasien. melalui OGT
DS : -
06.30 1 Observasi RR DO : RR = 54 x/menit galih
WIB pasien,adanya suara - Tak ada suara tambahan
tambahan/tidak, adanya yang abnormal, suara
retraksi dada. nafas vesikuler,
- Tak ada gerakan cuping
hidung,
- Terdapat retraksi dada
-
 - Kulit tidak sianosis
DS : -

E. EVALUASI

No Tanggal/jam Dx Evaluasi TTD

1. 04 desember i I S:- linda

2017 O :-Tidak terdapat suara tambahan pernapasan
14.00 WIB - Suara napas vesikuler
- Tidak terdapat pernapasan cuping hidung
- RR=55x/menit
- Terdapat retraksi dada
- Tidak terdapat sianosis
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
- Monitor vital sign
- Monitor adanya tanda-tanda sianosis
- Monitor retraksi dada, adanya suara napas
tambahan
2. 05 desember II S:- Linda
2017 O: - Suhu pasien 36.80 C
21.00 WIB - RR : 55x/m
- HR : 147x/m
- Pasien ditempatkan dalam incubator dengan suhu
incubator 330 C
- Akral hangat
- Tidak terjadi sianosis

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan Intervensi
3. 06 desember III S:- Linda
2017 O : - ASI 10 cc masuk melalui OGT
07.00 WIB - BB 1500 gram
- Reflek menghisap dan menelan masih lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor Vita lsign
- Pantau intake ASI
- Timbang BB / hari
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY. N DENGAN KASUS GNS

( GANGGUAN NAFAS RINGAN )

DI RUANG PBRT

RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Nama Mahasiswa LINDA NIAR PRISMANDARI

NIM G3A017017

Nama Pembimbing

Tanda Tangan Pembimbing

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2017