Konsep CoMC

Dokumentasi Kebidanan

Nama: Yolanda Juliarsyah Putri

Nim : P031915401040
Dosen : Ari Susanti,SST,M.Kes
Matkul : Konsep CoMC

Poltekkes Kemenkes Riau

Tahun ajaran 2019/2020
Prodi D-III KEBIDANAN TINGKAT IA
 DOKUMENTASI KEBIDANAN

A. Pengertian
Istilah dokumentasi berasal dari bahasa Inggris, yaitu document, yang berarti satu atau
lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan diatasnya. Dalam bahasa Indonesia,
dokumen berarti semua warkat asli/catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum.
Dokumentasi juga dikenal dengan istilah charting, recording dan record keeping. Chart
adalah sebuah dokumen yang memberikan informasi yang berguna bagi pasien dan informasi
tentang perawatan kesehatannya. Record adalah catatan yang berisi tentang kejadian otentik,
kegiatan pernyataan, transaksi.
Dokumentasi adalah sekumpulan catatan, penyimpanandan desiminasi dari catatan
informasi dalam sistem terintegrasi untuk penggunaan yang efisien dan mudah diterima.
Dalam pelayanan kebidanan, dokumentasi merupakan bagian dari kegiatan bidan setelah
memberikan asuhan kebidanan.
Dokumen asuhan kebidanan antara lain meliputi : kondisi kesehatan pasien, kebutuhan
pasien, rencana asuhan, kegiatan asuhan kebidanan serta respon pasien terhadap asuhan
kebidanan yang telah diterima. Dokumentasi kebidanan mempunyai porsi besar catatan klinis
pasien yang menginformasikan faktor atau situasi tertentu selama asuhan kebidanan
diberikan.
Agar memenuhi aspek legal, dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum,
pendokumentasian asuhan kebidanan harus sesuai dengan standar asuhan kebidanan.
Dengan demikian pemahaman bidan dan penerapan keterampilan yang sesuai standar
asuhan kebidanan mutlak diperlukan bidan agar mampu melakukan pendokumentasian
asuhan kebidanan dengan baik dan benar.
Secara terminologi menurut Fishbacht (1991), isi dan kegiatan dokumentasi apabila
diterapkan dalam asuhan kebidanan, antara lain sebagai berikut :
● Tulisan yang berisi komunikasi tentang fakta penting guna menjaga beberapa
kemungkinan yang bisa terjadi dalam periode tertentu.
● Menjaga dan memelihara kejadian-kejadian yang pantas diperhitungkan melalui
lembaran, catatan atau dokumen.
● Membuat catatatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan,
mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan dan melakukan asuhan, maupun
mengevaluasi hasil asuhan kebidanan.

B. Tujuan Dokumentasi
Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain :
1. Sebagai sarana komunikasi
Dokumentasi yang dibuat dengan lengkap dan akurat, sangat berguna dalam
membantu mengkomunikasikan asuhan kebidanan yang diberikan oleh anggota tim
kesehatan. Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan yang
sama sekali tidak dilakukan serta bidan mampu memperkecil kesalahan dalam
melakukan asuhan kebidanan. Dengan terjalinnya komunikasi yang lancar dari
anggota tim kesehatan, maka akan membantu bidan dalam memanfaatkan waktu
sebaik-baiknya.
 2. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat
Salah satu upaya untuk melindungi pasien serta menjamin keamanan bidan
ditempuh melalui pelayanan asuhan kebidanan yang berkualitas. Hendaknya bidan
mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien. Hal ini
penting sebagai langkah antisipatif terhadap ketidak puasan pasien terhadap
pelayanan yang telah diterima terutama berkaitan dengan masalah hukum.
3. Sebagai sarana informasi statistik
Data statistik yang tercantum dalam dokumentasi kebidanan dapat membantu
merencanakan kebutuhan institusi di masa yang akan datang, antara lain : SDM,
sarana, prasarana dan kebutuhan teknis.
4. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan di institusi pelayanan yang dilaksanakan secara
baik dan benar akan membantu peserta didik/ mahasiswa kebidanan maupun
mahasiswa bidang kesehatan yang lain untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkan pengetahuan yang diperoleh di institusi pendidikan maupun
pengetahuan yang diperolah di tempat praktik.
5. Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi askeb dapat digunakan sebagai sumber
data penelitian. Melalui kegiatan penelitian ini, diharapkan akan tercipta suatu bentuk
askeb yang aman, efektif dan etis.

C. Fungsi Dokumentasi
1. Bentuk tanggung jawab profesi bidan
Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan salah satu alasan diadakannya
dokumentasi askeb. Membantu kelancaran dan kontinuitas pemberian askeb, membantu
koordinasi rangkaian askeb serta membantu merumuskan evaluasi kemajuan status
kesehatan pasien setelah pemberian askeb.
2. Perlindungan hukum
Informasi dam dokumentasi kebidanan, dapat digunakan pada saat terjadi kasus malpraktik
yang menyangkut pemberian asuhan kebidanan oleh bidan.
3. Mematuhi Standar Pelayanan
Sistem pendokumentasian yang dipakai juga sesuai dengan standa/ peraturan yang
dikeluarkan oleh pihak pembuat kebijakan (pemerintah).
4. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan
Dokumentasi merupakan sumber data informasi untuk menyusun rencana kegiatan yang
berhubungan dengan aspek efisiensi dan pembiayaan, selain itu dokumentasi juga
merupakan sumber data dan informasi untuk pendidikan lainnya khususnya riset.

D. Aspek Legal dan Etik dalam Pendokumentasian

Dokumen asuhan kebidanan harus mudah dibaca, berisi data akurat dan dapat
mengkomunikasikan informasi penting tentang seorang pasien yang ditangani oleh bidan ke beberapa
profesional. Dokumentasi kebidanan yang dibuat harus dapat dipertahankan secara hukum.
Dokumentasi harus dibuat sesuai dengan standar profesi yang telah ditetapkan, sebagai salah satu
bentuk perlindungi diri yang sah bagi petugas kesehatandari gugatan hukum.
 Beberapa definisi dasar tentang aspek legal dan etik dalam asuhan kebidanan adalah :
a. Legal, sah adalah disahkan menurut hukum.
b. Kesalahan adalah kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum, biasanya
berupa sejumlah hukum.
c. Kelalaian adalah kegagalan menjalankan perawatan dengan baik/wajar
d. Malpraktik adalah kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar yang harus dijalankan
oleh seseorang.
e. Standar kebidanan adalah standar perilaku askeb yang harus dipatuhi oleh seorang bidan
profesional.
f. Kewajiban adalah tuntutan hukum bagi seorang untuk mematuhi standar pelayanan guna
melindungi orang lain dari risiko gangguan yang tidak wajar.
g. Pelanggaran adalah kegagalan untuk menjalankan kewajiban
h. Kelalaian kausal adalah kelalaian yang menyebabkan gangguan nyata pada seseorang.
i. Liabilitas adalah keputusan hukum bahwa seseorang bertanggungjawab atas gangguan
pada orang lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi.
j. Ganti rugi, denda adalah sejumlah uang yang diminta melalui pengadilan oleh klien/pasien
yang disebabkan kelalaian orang lain (bidan), sesuai dengan tingkat gangguan yang diderita
pasien.

E. Manfaat Dokumentasi
● Ditinjau dari aspek administrasi, dokumentasi bermanfaat sebagai sebuah catatan,
karena berkas tersebut mengandung nilai identitas, tanggal masuk dan keluar serta
dat askes.
● Ditinjau dari aspek hukum, dokumentasi bermanfaat sebagai alat pembuktian yang
sah. Menyangkut adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka
menegakkan hukum dan menyediakan bahan bukti selama proses pengadilan
berlangsung.
● Ditinjau dari aspek pendidikan, suatu berkas catatan bermanfaat untuk mendukung
kegiatan pembelajaran. Isi berkas ini menyangkut data/informasi tentang kronologis
perkembangan pelayanan kebidanan yang telah diberikan kepada pasien.
● Ditinjau dari penelitian, dokumentasi bermanfaat sebagai penyedia data untuk
keperluan penelitian yg dipergunakan untuk keperluan penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
● Ditinjau dari aspek ekonomi, bermanfaat untuk mendokumentasikan besarnya dana
yang harus dikeluarkan, sehingga mengurangi terjadinya pemborosan.
● Ditinjau dari aspek manajemen, berkas ini dipergunakan dalam proses pelaporan dan
penyusunan program sebagai pelaksaan keputusan pimpinan

F. Prinsip-prinsip Dokumentasi
Dokumentasi yang efektif tergantung pada kegiatan pencatatan oleh individu. Peran, perilaku dan
kemampuan individu serta hasil dari sebuah pendokumentasian juga mempengaruhi keefektifan
sebuah dokumentasi. Askeb merupakan suatu kegiatan yang saling berangkaian. Catatan pasien
sangat dipengaruhi oleh pendidikan dan pengalaman praktik bidan serta pengetahuan dan
kemampuan bidan dalam mendokumentasikan asuhan kebidanan.
Ditinjau dari segi teknik pencatatan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam kegiatan
pendokumentasian, antara lain :
1. Menuliskan nama pasien pada setiap halaman catatan bidan
2. Hendaknya tulisan mudah dibaca. Sebaiknya tulisan menggunakan tinta berwarna hitam atau
biru, sehingga apabila hendak di fotokopi tulisan akan tampak jelas
3. Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama dan selesai
melakukan setiap langkah askeb
4. Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan oleh pasien
5. Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan ditulis
6. Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran
7. Hindari dokumentasi yang bersifat baku
8. Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas
9. Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu, serta tanda tangan dan nama terang
10. Bila pencatatan bersambung pada halaman berikutnya, bubuhkan tanda tangan dan
cantumkan kembali waktu pada bagian halaman berikutnya