BAB III

STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN.K

DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)

A.PENGKAJIAN

Tanggal MRS : 18-11-19 Jam Masuk : -

Tanggal Pengkajian : 18-11-2019 No. RM : 1422xx

Jam Pengkajian : 16.00

Diagnosa Masuk : CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Tn.K

2. Umur : 61 tahun
3. Suku/Bangsa : Banjar
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Jln Sido Makmur pp Utara
7. Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1.Keluhan Utama : Sesak Nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan 3 hari sebelum masuk rumah sakit
sesak nafas, sakit dibagian perut kurang lebih 4
hari, berkemih sakit, BAB darah, sebelumnya klien
pernah berobat ke puskesmas tetapi tidak ada
perubahan dan akhirnya keluarga klien memutuskan
untuk membawa klien ke RSUD Datu Sanggul Rantau.

29
 2

Setelah itu klien dirawat di IGD ± 4 jam dan klien

dipindahkan ke ruang syafa pada saat pengkajian
diruangan klien masih mengeluh sesak nafas, batuk
berdahak

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat : Pernah dirawat ± 3 bulan yang

lalu
2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : Tidak pernah
mempunyai penyakit kronik dan menular
3. Riwayat Alergi : Tidak ada alergi pada obat-
obatan, makanan, maupun lainnya
4. Riwayat Operasi : Tidak ada riwayat operasi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Dari keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit ataupun
keturunan

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku Sebelum Sakit Yang Mempengaruhi Kesehatan :

Merokok pernah dan sudah berhenti ± 1 tahun. Perilaku

yang membuat mempengaruhi kesehatan seperti
alkohol,obat, dan olahraga tidak ada.

OBSERVASI DAN PEMERIKASAAN FISIK

1.Tanda-Tanda Vital
S:36,6ºC N : 62x/m TD : 110/60 mmHg RR : 28x/m
Kesadaran : Composmentis
2.Sistem Pernafasan
RR : 28x/m
Keluhan : Sesak
Batuk : Produktif
Sekret : Ada
Warna : Kuning
Konsistensi : Kental
Bau : Tidak terkaji
Penggunaan Otot Bantu Nafas : Tidak ada
 3

Irama Nafas : Tidak teratur

Pola Nafas : Dispnoe
Suara Nafas : Ronki
Alat Bantu Nafas : Nasal Kanul
Flow : 3 lpm
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak
efektif

3.Sistem Kardiovaskuler
TD: 110/60 mmHg
N : 62x/m
RR : 28x/m
Keluhan Nyeri Dada : Saat pertama masuk IGD
P : Pada saat batuk
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : dibagian dada
S : 6 (0-10)
T : Pada saat beraktivitas/kadang-kadang
Irama jantung : reguler
Suara jantung : normal (S1/S2 tunggal)
CRT : 24 detik
Akral : Hangat
JVP : Normal (vena jugularis)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

4.Sistem Persyarafan
a. S : 36,6ºC
b. GCS : 15 Compos mentis, E = 4, V = 5, M = 6
c. Pemeriksaan Saraf Kranial
N1 :Normal (Nervus olfakkoris)
Ket :Pasien dapat menyebutkan bau seperti bau
minyak kayu putih.
N2 :Normal (Nervus optikus)
Ket :Pasien dapat melihat dengan jelas, pasien
dapat menyebutkan benda yang dilihatnya,
misal : cangkir, dan jam tangan.
N3 :Normal (Nervus Occolomu torlut)
Ket :Pasien dapat mengangkat kelopak mata ke
bawah.
N4 :Normal (Nervus trochlearis)
Ket :Pasien dapat menggerakkan bola mata ke
bawah.
N5 :Normal (Nervus trigeminof)
Ket :Pasien dapat menggerakkan rahang.
N6 :Normal (Nervus abdusen)
 4

Ket :Pasien dapat dapat menggerakkan mata ke

samping.
N7 :Normal (Nervus fasialit)
Ket :Tidak ada kekakuan pada wajah.
N8 :Normal (Nervus verstibulocohlearis)
Ket :Pasien dapat mendengar dengan baik, perawat
mengucapkan sebuah kalimat pasien dapat
mengulang lagi apa yang diucapkan perawat.
N9 :Normal (Nervus gloso furingeus)
Ket :Pasien dapat membedakan rasa asin, manis
dan pahit.
N10 :Normal (Nervus vagur)
Ket :Pasien dapat menelan dengan baik.
N11 :Normal (Nervus asesorit)
Ket :pasien dapat menggerakkan bahu, ke arah
kiri dan kanan.
N12 :Normal (Nervus hepoglosut)
Ket :Pasien dapat menggerakkan lidah.

d. Pupil : Isokor
e. Sclera : Putih
f. Konjungtiva : Anemis
g. Istirahat/Tidur : 7-8 jam/hari
h. Gangguan Tidur : Tidak ada masalah
i. Kemampuan berkemih : Alat bantu : selang
kateter
j. Produksi Urine : 1200 ml/24 jam, 500 ml/8 jam
Warna : Kuning jernih
Bau : Khas urine (pesing)
k. Intake cairan : Oral : 700 cc/hari
Parenteral : 750 cc/hari
l. Balance cairan
Input : makan : 60 cc
Minum : 600 cc
Injeksi : 39 cc
Infus : 579 cc
Output :
IWL : 15 x BB/24 jam = 15 x 78/24 jam = 48/jam
Urine : 1200 cc/24 jam
BAB : 100 cc/24 jam
5.Sistem Percernaan
a. TB : 170 BB : 78
b. IMT : 26,4 Interpretasi : -
c. Mulut : Bersih
d. Membran Mukosa : Lembab
e. Abdomen : kembung
 5

f. Nyeri tekan : Ada

g. Luka Operasi :
Tanggal operasi : Tidak ada
Jenis operasi : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
h. Peristaltik : 7 x/m
i. BAB : 1 x/hari
Terakhir tanggal : 18-11-2019
j. Konsistensi : Lendir/Darah
k. Diit : Padat
l. Diit khusus : -
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

6.Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior :
OD Visus OS
Palpebra
Conjungtiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
: normal dan baik
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

7.Sistem Pendengaran
a. Pengkajian Segmen Anterior Dan Posterior :

OD Auricula OS
MEA
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

: normal dan baik

 6

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

8.Sistem Integumen
a. Pergerakan sendi : Bebas
b. Kekuatan otot

3 3
3 3

c. Luka Operasi :
Tanggal Operasi : tidak ada
Jenis Operasi : tidak ada
Lokasi : tidak ada
Keadaan : tidak ada
Drain : tidak ada
Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas
9. Sistem Integumen
a. Penilaian Risiko Decubitus
1)Persepsi sensori : tidak ada gangguan
2)Kelembaban : Jarang basah
3)Aktivitas : Kadang-kadang jalan
4)Mobilisasi : Keterbatasan ringan
5)Nutrisi : Adekuat
6)Gesekan & pergeseran : Tidak menimbulkan
masalah
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Kebersihan diri :
Klien terlihat bersih dalam kebersihan.
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : dibantu seluruhnya
- Ganti pakaian : dibantu seluruhnya
- Kramas : dibantu seluruhnya
- Sikat gigi : mandiri
- Memotong kuku : mandiri
- Berhias : dibantu sebagian
- Makan : dibantu sebagian
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 7

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG,

USG, dll)

Tanggal : 20-11-2019

Gula darah sewaktu : 109 mg/dl

Hb : 13,6 g/dl
Leukosit : 8.300 sel/mm3
Eritrosit : 5,14

Trombosit : 252
Hematrokrit : 42%

TERAPI

- Inj furosemide 2x1 1x 20 mg

- Inj ceftriaxone 2x1 g 1x 1 g
- Inco Inf 1x 750 ml
- Infus Ns 8 tpm 500 ml
- Ketorolac 3x1 1x 30 mg
- Inco cairan tiap 8 jam 500 ml
Oral :
Candesartan 1x16 mg
Amlodipin 1x5 mg
Combivent 3x1 (Nebu n/p)

B.ANALISA DATA
 8

Tabel 3.1
Analisa Data pada klien dengan CHF (Congestive Heart Failure)

No. Data Masalah

1. DS : Bersihan Jalan Nafas
Klien mengatakan sesak tidak efektif b.d Secret
nafas dan batuk berdahak ± yang berlebih
3 hari

DO :
- Dispnoe
- Bunyi nafas ronchi
- Klien tampak sesak
nafas
- Nasal kanul 3 lpm
TD : 110/60 mmHg
N : 62 x/m
R : 28 x/m
T : 36,6 C
Spo2 : 98%
- Batuk berdahak
Warna : Kuning
Dahak : Bisa keluar
2. DS : Nyeri akut b.d Agen
Klien mengatakan sakit cedera biologis
dibagian perut

DO :
- Klien nampak
kesakitan
- Perut klien kembung
P : Kembung perut
Q : Seperti ditusuk-
tusuk
R : diperut
S : 7 (0-10)
T : Nyeri kadang-
kadang dengan durasi
yang tidak menentu

3. DS : Intoleransi aktivitas
Klien mengatakan saat b.d Kelemahan menyeluruh
 9

ingin beraktivitas seluruh

badan terasa lemah

DO :
- K/u lemah
- Klien nampak dibantu
oleh keluarga saat
beraktivitas
- Kekuatan otot

3 3
3 3

- Mandi dibantu
- Ke kamar kecil
dibantu
- Berpakaian dibantu
- Berpindah tempat
tidur dibantu
- Kontinen dibantu
- Makan dan minum
dibantu
TD : 110/60 mmHg
N : 62 x/m
R : 28 x/m
T : 36,6 C

C.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b.d Secret
yang berlebih
2. Nyeri akut b.d Agen cedera biologis
3. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan menyeluruh