RESUME KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Tanggal : 15-4-2015

Identitas pasien
Nama inisial : Ny. RY
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Maen
Diagnosa medis : Letak sungsang
1. Pengkajian kondisi mental
A : Pasien sadar atau spontan membuka mata, GCS = E4 V5 M6
V :-
P :-
U :-
2. Primary survey
Airway : Jalan nafas bebas, suara nafas normal.
Breathing : Irama nafas teratur, pola nafas normal, pengembangan dada
seimbang, frekuensi nafas 20 x/menit, tidak ada otot bantu
pernafasan.
Circulation : Tidak pucat, akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit normal,
kulit dan membran mukosa lembab, nadi 80 x/menit, tekanan
darah 120/80 mmHg.
3. Secondary survey
Disability/Dehidrasi : Mata cekung (-), pupil normal, ada respon cahaya,
turgor kulit menurun, kesadaran Compos Mentis.
Exposure/EKG : Tidak ada memar, luka, maupun edema.
Fluid dan Farenheit : SB = 36ºC
Get Vital Sign : TD = 120/80 mmHg, N = 88 x/menit, RR = 20 x/menit,
SB = 36ºC
History : * Keluhan utama
Pasien mengatakan merasa khawatir dalam
menghadapi operasi.
* Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan nyeri abdomen disertai rasa kaku,
hamil 41-42 minggu belum inpartu, HPHT 31-7-2014,
TP 7-4-2015, G2P1A0, oligohidramnion.
* RPD/RPK
Pasien mengatakan P1 pada tahun 2011 secara Sectio
Caesarea.
Head to Toe
Kepala : Keadaan rambut dan kuit kepala bersih, tidak ada
memar, luka, atau pun edema.
Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis (-).
Hidung : Bersih, tidak ada sumbatan.
Mulut : Membran mukosa lembab, tidak ada stomatitis.
Leher : Tidak ada pembengkakan.
Dada : Pengembangan dada seimbang, puting mamae
menonjol, adanya pigmentasi aerola.
Perut : Adanya luka bekas SC ± 15 cm
Kelamin : Normal, bersih, terpasang kateter.
Lengan atas : Tidak ada edema maupun nyeri.
Lengan bawah : Tidak ada edema maupun nyeri.
Anus : Bersih, normal.
Kulit : Lembab, turgor normal.
Psikososial : Pasien tampak gelisah dan bertanya-tanya tentang
operasi yang akan dilakukan.
Px Penunjang : USG : Janin letak sungsang.
Lab :
Parameter Nilai
Hasil Satuan
Hematologi Rujukan
 Leukosit 12400 4000 - 10000 /uL
Eritrosit 3,71 4,70 - 6,10 10^6/uL
Hemoglobin 12 11,5 - 16,5 g/dL
Hematokrit 33,3 37 - 47 %
Trombosit 293 150 - 450 10^3/uL
MCH 32 27 - 35 pg
MCHC 36 30 - 40 g/dL
MCV 90 80 - 100 fL
Analisa Data (Pre Op)

Data Analisis Penyebab Diagnosa Keperawatan

DS : Ansietas b.d krisis

* Pasien mengatakan Letak sungsang situasional
merasa khawatir dalam
menghadapi operasi. Sectio Caesarea

DO :
Pre Op SC
* Pasien tampak gelisah
dan bertanya-tanya
Kurang informasi
tentang operasi yang
akan dilakukan.
Kesalahan interpretasi

Kurang pengetahuan
tentang proses
pembedahan

Krisis situasional

Ansietas
Diagnosa Keperawatan (Pre Op)

Diagnosa Rencana Tindakan

Rasional
Keperawatan Tujuan & K.H Intervensi
Ansietas b.d krisis Setelah Tingkat kecemasan
situasional, ditandai dilakukan 1. Kaji dan
menentukan
dengan : tindakan dokumentasikan
kemampuan
DS : keperawatan tingkat kecemasan
pengambilan keputusan
selama 1x2 jam pasien.
* Pasien intervensi selanjutnya.
di harapkan
mengatakan ansietas
berkurang, Takikardi, takipnea, dan
merasa khawatir
dengan kriteria hipotermi merupakan
2. Observasi TTV
dalam menghadapi hasil : manifestasi klinis dari
* Pasien tingkatan ansietas berat.
operasi.
tampak rileks
DO : * Pasien
Informasi yang faktual
memiliki
* Pasien tampak mampu meminimalkan
TTV dalam 3. Sediakan informasi
gelisah dan kekhawatiran,
batas normal faktual yang
bertanya-tanya ketakutan, prasangka,
menyangkut
tentang operasi perasaan tidak tenang
diagnostik, dan
yang akan yang berhubungan
tindakan
dilakukan dengan seumber bahaya
pembedahan.
yang tidak diantisipasi
dan tidak jelas.
4. Yakinkan pasien
melalui sentuhan
Meredakan kecemasan
dan sikap empatik
pada pasien pada distres
secara verbal dan
akut.
non verbal secara
bergantian.
Implementasi (Pre Op)

Tanggal Implementasi dan Respon

15-4-2015
Jam : 1. Mengkaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien.
Respon :
Tingkat kecemasan pasien sedang.

2. Mengobservasi TTV
Respon :
TD = 120/80 mmHg, N = 86 x/menit, RR = 18 x/menit, SB = 36,3ºC

3. Sediakan informasi faktual yang menyangkut diagnostik, dan tindakan

pembedahan.
Respon :
Pasien mengatakan paham tentang informasi yang telah diberikan.

4. Yakinkan pasien melalui sentuhan dan sikap empatik secara verbal dan
non verbal secara bergantian.
Respon :
Pasien tampak rileks.

Evaluasi

S : Pasien mengatakan paham tentang informasi yang telah diberikan.

O : * Tingkat kecemasan pasien sedang.

* TD = 120/80 mmHg, N = 86 x/menit, RR = 18 x/menit, SB = 36,3ºC

* Pasien tampak rileks.

A : Masalah teratasi

P : Lanjut perencanaan intra operasi

Laporan Intra Operasi

1. Pengkajian Fokus
Operasi dilakukan pada tanggal 15-4-2015 di OK Cito, pasien dibawa di ruang operasi di
baringkan di meja operasi pada jam 10.00 WITA dengan posisi supinasi, dengan anastesi
spinal.
Kesadaran : Compos Mentis

Airway : Jalan nafas bebas, suara nafas normal.

Breathing : Irama nafas teratur, pola nafas normal, pengembangan dada seimbang,
frekuensi nafas 16 x/menit, tidak ada otot bantu pernafasan, SaO2 100%
Circulation : Tidak pucat, akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit normal, kulit dan
membran mukosa lembab, nadi 84 x/menit, tekanan darah 110/70 mmHg.
TTV : TD = 110/70 mmHg, N = 84 x/menit, RR = 16 x/menit, SB = 36,2 ºC
2. Persiapan Operasi
Diagnosa Medis : Janin letak sungsang
Informed Consent : Telah disetujui oleh klien dan saumi klien yang dibuat pada tanggal 15
April 2015
Persiapan kamar Bedah :
a. Alat operasi steril
b. Meja atau tempat tidur operasi
c. Monitor
d. Standar infus
e. Section
f. Lampu operasi
3. Penatalaksanaan
Operator : dr. Aldo
Asisten/ instrumen : ns. Ivon S.kep
Anastesi : dr. Iddo
Jenis anastesi : Spinal
4. Persiapan instrumen
Gunting jaringan : 1 buah
Gunting benang : 1 buah
Needle holder : 1 buah
Klem plen lurus : 2 buah
Klem plen bengkok : 2 buah
Kocher lurus : 4 buah
Bisturi no 20 : 1 buah
Pinset anatomis : 1 buah
Pinset sirurgis : 1 buah
Huck : 2 buah
Suction : 1 buah
 Kom kecil : 1 buah
Kasa : Secukupnya
Hand scoon : 4 pasang

4. Laporan

Pasien dibaringkan terlentang di atas meja oprasi. Di lakukan tindakan aseptik dan
antiseptik daerah abdomen dan sekitarnya. Dan daerah operasi di tutup dengan doek steril.
Dalam kondisi spinal anastesi dilakukan insisi pifonenstil insisi diperdalam lapis demi
lapis sampai vascia. Vascia di jepit dengan 2 kocher lalu digunting kecil, sampai
diperlebar kekiri dan kekanan. Tampak otot-otot di sisikan secara tumpul kelateral tampak
pentonium. Pentoneum dijepit dengan 2 pingset, setelah yakin tidak ada jaringan usus
dibawahnya ponteneum digunting kecil lalu diperlebar ke atas dan kebawah. Tampak
uterus gravidarum indentiikasi pliva vesica uterus.Pliva vesica uterus di jepit dengan 2
pinset lalu di gunting kekanan dan kekiri.pliva vesica uterus disisikan ke bawah dan di
lindungi dengan haak abdomen. Indentifikasi sbr, sbr dinensi semilunar, kemudian
diperdalam secara tumpul menembus cairan uterus . keluar cairan ketuban, putih keruh
kurang lebih 200cc, identifikasi bayi letak kepala bayi dilahirkan dengan cara melupsir,
jam 10.20 lahir bayi laki-laki. BBL 3000,PB 49, AS 6-8, sementara jalan nafas bayi
dibersihkan dengan penghisap bayi lendir,tali pusat dijept dengan 2 klem dan di gunting
diantaranya. Bayi diserahkan ke sejawat neonatus untuk di observasi.

Operator mengeluarkan plasenta dengan menarik perlahan sambil mensuction dan

darah dalam uterus. Luka operasi di tutup dengan cara mengheacting uterus menggunakan
catgut chromik , catgut savil,catgut silk kemudian luka jahitan ditutup menggunakan kasa
steril.
Analisa Data (Intra Op)

Data Analisis Penyebab Diagnosa Keperawatan

DS : - Resiko infeksi dengan faktor

DO : Letak sungsang resiko : prosedur invasif
*Adanya luka insisi
pembedahan pada Sectio Caesarea

abdomen.
Intra Op SC

Insisi jaringan

Luka

Terbuka post dientri

Perawatan kurang

Resiko infeksi
Diagnosa Keperawatan (Intra Op)

Diagnosa Rencana Tindakan

Rasional
Keperawatan Tujuan & K.H Intervensi
Resiko infeksi Setelah
dengan faktor dilakukan Mengetahui kelemahan
resiko: prosedur tindakan umum pasien dan tolak
1. Observasi TTV
invasif keperawatan ukur intervensi
selama 1x2 jam selanjutnya
di harapkan
faktor resiko Tindakan aseptik dan
infeksi tidak antiseptik merupakan
2. Lakukan tindakan
terjadi, dengan langkah untuk
aseptik dan
kriteria hasil : mencegah infeksi
antiseptik
* Pasien sekunder/ kontaminasi
terbebas dari kuman dari luar
tanda dan
gejala infeksi 3. Jaga kebersihan Mengurangi resiko
luka operasi infeksi nosokomial

Antibiotik dapat
mencegah
4. Kolaborasi dalam
perkembangan
pemberian antibiotik
mikroorganisme
patogen.
Implementasi (Intra Op)

Tanggal Implementasi dan Respon

15-4-2015
Jam : 1. Mengobservasi TTV
Respon :
TD = 110/70 mmHg, N = 84 x/menit, RR = 16 x/menit, SB = 36,2 ºC

2. Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik

Respon :
Telah dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik daerah abdomen dan
sekitarnya. Dan daerah operasi di tutup dengan doek steril.

3. Menjaga kebersihan luka operasi

Respon :
Luka jahitan ditutup menggunakan kasa steril.

4. Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik

Respon :
Ceftriaxone telah diberikan

Evaluasi

S :-

O : * TD = 110/70 mmHg, N = 84 x/menit, RR = 16 x/menit, SB = 36,2 ºC

* Telah dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik daerah abdomen dan sekitarnya.
Dan daerah operasi di tutup dengan doek steril.

* Luka jahitan ditutup menggunakan kasa steril.

* Ceftriaxone telah diberikan

A : Masalah tidak terjadi

P : Lanjutkan perencanaan post op

Pengkajian Fokus Post Operasi
Ny. RY dipindahkan dari ruang operasi ke RR jam 10.55 WITA dengan posisi supine.
Tampak adanya luka jahitan pada abdomen yang telah ditutup menggunakan kasa steril.
Pasien mengeluh nyeri pada daerah post op.

Kesadaran : Compos Mentis

Airway : Jalan nafas bebas, suara nafas normal.

Breathing : Irama nafas teratur, pola nafas normal, pengembangan dada seimbang,
frekuensi nafas 18 x/menit, tidak ada otot bantu pernafasan.
Circulation : Tidak pucat, akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit normal, kulit dan
membran mukosa lembab, nadi 86 x/menit, tekanan darah 120/70 mmHg.
TTV : TD = 120/70 mmHg, N = 86 x/menit, RR = 18 x/menit, SB = 36,5 ºC

Analisa Data (Post Op)

Data Analisis Penyebab Diagnosa Keperawatan

DS : Nyeri akut b.d luka post

* Pasien mengeluh nyeri Letak sungsang operatif
pada pada daerah post op
DO : Sectio Caesarea

* Tampak adanya luka

Post Op SC
jahitan pada abdomen
yang telah ditutup
Insisi jaringan
menggunakan kasa
steril.
Luka jahitan

Pengeluaran mediator
nyeri

Merangsang neuro
reseptor

Nyeri akut
Diagnosa Keperawatan (Post Op)

Diagnosa Rencana Tindakan

Rasional
Keperawatan Tujuan & K.H Intervensi
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan
luka post tindakan Mengidentifikasi
operatif keperawatan selama 1. Kaji karakteristik intervensi yang tepat
1x2 jam di harapkan nyeri dan mengevaluasi
nyeri berkurang, kefektifan analgesia.
dengan kriteria hasil
:
Teknik
* Pasien akan
2. Ajarkan nonfarmakologis dapat
mempertahankan
penggunaan teknik meringankan nyeri
tingkat nyeri pada
nonfarmakologis sampai pada tingkat
skala 2-4 atau
(nafas dalam) kenyamanan yang dapat
kurang
di terima oleh pasien.
*Pasien akan
memperlihatkan
3. Hadir di dekat
teknik relaksasi
pasien untuk
secara individual
memenuhi
yang efektif untuk Terpenuhinya rasa
kebutuhan rasa
mencapai nyaman dapat
nyaman dan aktifitas
kenyamanan meringankan atau
lain untuk
mengurangi nyeri.
membantu relaksasi
meliputi atur posisi
nyaman pasien.

Menggunakan agens-
4. Kolaborasi dalam agens farmakologi
pemberian analgetik untuk mengurangi atau
menghilangkan nyeri.
Implementasi (Post Op)

Tanggal Implementasi dan Respon

15-4-2015 1. Mengkaji karakteristik nyeri
Jam : Respon :
Penilaian nyeri PQRST
P : Nyeri bertambah parah saat melakukan aktifitas
Q : Nyeri tajam
R : Nyeri menetap pada luka jahitan pada abdomen
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri terus menerus

2. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis (nafas dalam)

Respon :
Pasien bersedia dan mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam.

3. Mengatur posisi nyaman pasien

Respon :
Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dengan posisi terlentang.

4. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik

Respon :

Evaluasi

S : * Pasien bersedia dan mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam

* Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dengan posisi terlentang.

O : * Penilaian nyeri PQRST

P = Nyeri bertambah parah saat melakukan aktifitas
Q = Nyeri tajam
R = Nyeri menetap pada luka jahitan pada abdomen
S = Skala nyeri 6
T = Nyeri terus menerus

* Analgetik ..... telah diberikan

A : Masalah belum teratasi

P : * Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan

* Lanjutan perawatan luka post op secara steril oleh perawat ruangan