PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222
Bukti Analisis dan Pelaporan
Bulan Januari 2018

NO JENIS INDIKATOR STANDAR Pencapaian KESENJANGAN

PELAYANAN
1 Poli Umum Jam buka pelayanan Poli umum 08.00 wib 100% 100% -
Setiap pelayanan di Poli umum dilakukan oleh dokter 90% >90% -
Tidak terjadi kesalahan indentifikasi pasien 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
2 Poli Gigi Jam buka pelayanan Poli gigi 08.00 wib 100% 100% -
Setiap pelayanan di Poli gigi dilakukan oleh dokter 100% 100% -
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
3 Klinik KIA/KB Jam buka pelayanan klinik KIA /KB 08.00 wib 100% 100% -
Waktu pelayanan ANC 60 menit 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
4 Ruang Farmasi Jam buka pelayanan Ruang Farmasi 08.00 wib 100% 100% -
Waktu tunggu pelayanan -
a. Non racikan ≤ 10 menit 100% 100%
b. Racikan ≤ 15 menit 100% 100%
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
5 Klinik gizi Jam buka pelayanan klinik gizi 08.00 wib 100% 100% -
Pemberi pelayanan gizi Sesuai standar Sesuai -

Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia Tersedia -

Kepuasan pelanggan 90% 92% -
6 Klinik sanitasi Jam buka pelayanan klinik sanitasi 08.00 wib 100% 100% -
Kunjungan ulang pada pasien yang dirujuk ke klinik sanitasi dengan kasus yang sama 0% 0% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
7 Ruang TB Paru Jam Buka pelayanan pukul 08.00 WIB pada hari selasa dan kamis 100% 100% -
Paru
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 90% -
8 Pendaftaran Jam buka pelayanan pendaftaran 08.00 wib 100% 98% +
Waktu pelayanan pendaftaran ≤ 5 menit 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
9 Rekam Medis Jam buka pelayanan Rekam Medis 08.00 wib 100% 98% +
Waktu pelayanan dokumen ≤ 15 menit 100% 98% +
Kesesuian pengiriman Rekam Medis 90% 90% -
Tidak terjadinya kesalahan pemberian rekam medis 90% 90% -
10 Laboratorium Waktu buka pelayanan laboratorium 100% 100% -
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jenis pemeriksaan 100% 100% -
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -
Tidak terjadinya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
11 Ruang Tindakan Waktu buka pelayanan Rusng Tindakan 08.00 WIB 100% 100% -
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% -
Mengetahui,
Penanggung Jawab UKP

Drg. Fatma Nur

NIP. 19770130 200902 2 006
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222
Bukti analisis dan pelaporan
Bulan Februari 2018
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR Pencapaian KESENJANGAN
1 Poli Umum Jam buka pelayanan Poli umum 08.00 wib 100% 100% -
Setiap pelayanan di Poli umum dilakukan oleh dokter 90% >90% -
Tidak terjadi kesalahan indentifikasi pasien 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
2 Poli Gigi Jam buka pelayanan Poli gigi 08.00 wib 100% 100% -
Setiap pelayanan di Poli gigi dilakukan oleh dokter 100% 100% -
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
3 Klinik KIA/KB Jam buka pelayanan klinik KIA /KB 08.00 wib 100% 100% -
Waktu pelayanan ANC 60 menit 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
4 Ruang Farmasi Jam buka pelayanan apotek 08.00 wib 100% 100% -
Waktu tunggu pelayanan -
a. Non racikan ≤ 10 menit 100% 100%
b. Racikan ≤ 15 menit 100% 100%
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
5 Klinik gizi Jam buka pelayanan klinik gizi 08.00 wib 100% 100% -
Pemberi pelayanan gizi Sesuai standar Sesuai -

Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia Tersedia -

Kepuasan pelanggan 90% 92% -
6 Klinik sanitasi Jam buka pelayanan klinik sanitasi 08.00 wib 100% 100% -
Kunjungan ulang pada pasien yang dirujuk ke klinik sanitasi dengan kasus yang sama 0% 0% -

Kepuasan pelanggan 90% 92% -

7 Ruang TB Paru PARU Jam Buka pelayanan pukul 08.00 WIB pada hari selasa dan kamis 100% 100% -
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -
 Kepuasan pelanggan 90% 90% -
8 Pendaftaran Jam buka pelayanan pendaftaran 08.00 wib 100% 98% +
Waktu pelayanan pendaftaran ≤ 5 menit 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
9 Rekam Medis Jam buka pelayanan Rekam Medis 08.00 wib 100% 98% +
Waktu pelayanan dokumen ≤ 15 menit 100% 90% -
Kesesuian pengiriman Rekam Medis 90% 90% -
Tidak terjadinya kesalahan pemberian rekam medis 90% 90% -
10 Laboratorium Waktu buka pelayanan laboratorium 100% 100% -
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jenis pemeriksaan 100% 100% -

Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -

Tidak terjadinya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100% 100% -

Kepuasan pelanggan 90% 92% -

11 Ruang Tindakan Waktu buka pelayanan Ruang Tindakan 08.00 WIB 100% 100% -
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% -

Mengetahui,
Penanggung Jawab UKP

Drg. Fatma Nur

NIP. 19770130 200902 2 006
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222
Bukti analisis dan pelaporan
Bulan Maret 2018
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR Pencapaian KESENJANGAN Tindak Lanjut Evaluasi
1 Poli umum Jam buka pelayanan Poli umum 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Setiap pelayanan di Poli umum dilakukan oleh dokter 90% >90% - Mempertahankan Tercapai
Tidak terjadi kesalahan indentifikasi pasien 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 92% - Mempertahankan Tercapai
2 Poli Gigi Jam buka pelayanan Poli gigi 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Setiap pelayanan di Poli gigi dilakukan oleh dokter 100% 95% + Membuat Sedang dalam
permohonan proses
dokter gigi
tambahan
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 92% - Mempertahankan Tercapai
3 Klinik KIA/KB Jam buka pelayanan klinik KIA /KB 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Waktu pelayanan ANC 60 menit 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 92% - Mempertahankan Tercapai
4 Ruang Farmasi Jam buka pelayanan apotek 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Waktu tunggu pelayanan - Mempertahankan Tercapai
a. Non racikan ≤ 10 menit 100% 100%
b. Racikan ≤ 15 menit 100% 100%
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 92% - Mempertahankan Tercapai
5 Klinik gizi Jam buka pelayanan klinik gizi 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Pemberi pelayanan gizi Sesuai Sesuai - Mempertahankan Tercapai
standar
Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia Tersedia - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 92% - Mempertahankan Tercapai
6 Klinik sanitasi Jam buka pelayanan klinik sanitasi 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
 Kunjungan ulang pada pasien yang dirujuk ke klinik sanitasi dengan kasus yang 0% 0% -
sama
Kepuasan pelanggan 90% 92% - Mempertahankan Tercapai
7 Ruang TB Paru Jam Buka pelayanan pukul 08.00 WIB pada hari selasa dan kamis 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 90% - Mempertahankan Tercapai
8 Pendaftaran Jam buka pelayanan pendaftaran 08.00 wib 100% 98% + Membuat Jam buka
teguran kepada pelayanan
petugas pendaftaran
pelayanan, tidak setiap hari
buka pukul
mengingatkan
08.00WIB
petugas bahwa
jam pelayanan
dimulai pukul
08.00 WIB
Waktu pelayanan pendaftaran ≤ 5 menit 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 92% - Mempertahankan Tercapai
9 Rekam Medis Jam buka pelayanan Rekam Medis 08.00 wib 100% 98% + Membuat Jam buka
teguran kepada pelayanan
petugas Rekam Medis
pelayanan, tidak setiap hari
buka pukul
mengingatkan
08.00WIB
petugas bahwa
jam pelayanan
dimulai pukul
08.00 WIB
Waktu pelayanan dokumen ≤ 15 menit 100% 90% + Mengerjakan Masih ada
tugas sesuai penyediaan
SOP dokumen
rekam medis
≥15 menit,
karena pasien
tidak
membawa
kartu berobat
Kesesuian pengiriman Rekam Medis 90% 90% - Mengerjakan Masih ada
 tugas sesuai ketidak
SOP sesuaian
pengiriman ke
unit pelayanan
Tidak terjadinya kesalahan pemberian rekam medis 90% 90% - Mengerjakan Masih ada
tugas sesuai kesalahan
SOP dalam
pemberian
rekam medis
10 Laboratorium Waktu buka pelayanan laboratorium 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jenis pemeriksaan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai

Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Tidak terjadinya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai

Kepuasan pelanggan 90% 92% - Mempertahankan Tercapai

11 Ruang Tindakan Waktu buka pelayanan Ruang Tindakan 08.00 WIB 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Mengetahui,
Penanggung Jawab UKP

dr. Puspita Dewi

NIP. 19831207 201001 2 016
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222
Bukti analisis dan pelaporan
Bulan April 2018
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR Pencapaian KESENJANGAN
1 Poli Umum Jam buka pelayanan Poli umum 08.00 wib 100% 100% -
Setiap pelayanan di Poli umum dilakukan oleh dokter 90% 92% -
Tidak terjadi kesalahan indentifikasi pasien 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
2 Poli Gigi Jam buka pelayanan Poli gigi 08.00 wib 100% 100% -
Setiap pelayanan di Poli gigi dilakukan oleh dokter 100% 95% +
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
3 Klinik KIA/KB Jam buka pelayanan klinik KIA /KB 08.00 wib 100% 100% -
Waktu pelayanan ANC 60 menit 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
4 Ruang Farmasi Jam buka pelayanan apotek 08.00 wib 100% 100% -
Waktu tunggu pelayanan -
a. Non racikan ≤ 10 menit 100% 100%
b. Racikan ≤ 15 menit 100% 100%
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
5 Klinik gizi Jam buka pelayanan klinik gizi 08.00 wib 100% 100% -
Pemberi pelayanan gizi Sesuai standar Sesuai -

Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia Tersedia -

Kepuasan pelanggan 90% 92% -
6 Klinik sanitasi Jam buka pelayanan klinik sanitasi 08.00 wib 100% 100% -
Kunjungan ulang pada pasien yang dirujuk ke klinik sanitasi dengan kasus yang sama 0% 0% -
 Kepuasan pelanggan 90% 92% -
7 Ruang TB Paru Jam Buka pelayanan pukul 08.00 WIB pada hari selasa dan kamis 100% 100% -
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 90% -
8 Pendaftaran Jam buka pelayanan pendaftaran 08.00 wib 100% 98% +
Waktu pelayanan pendaftaran ≤ 5 menit 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
9 Rekam Medis Jam buka pelayanan Rekam Medis 08.00 wib 100% 98% +
Waktu pelayanan dokumen ≤ 15 menit 100% 90% +
Kesesuian pengiriman Rekam Medis 90% 90% -
Tidak terjadinya kesalahan pemberian rekam medis 90% 100% -
10 Laboratorium Waktu buka pelayanan laboratorium 100% 100% -
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jenis pemeriksaan 100% 100% -

Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -

Tidak terjadinya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100% 100% -

Kepuasan pelanggan 90% 92% -

11 Ruang Tindakan Waktu buka pelayanan Ruang Tindakan 08.00 WIB 100% 100% -
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% -
Mengetahui,
Penanggung Jawab UKP

dr. Puspita Dewi

NIP. 19831207 201001 2 016
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222
Bukti analisis dan pelaporan
Bulan Mei 2018
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR Pencapaian KESENJANGAN
1 Poli Umum Jam buka pelayanan Poli umum 08.00 wib 100% 100% -
Setiap pelayanan di Poli umum dilakukan oleh dokter 90% 92% -
Tidak terjadi kesalahan indentifikasi pasien 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
2 Poli Gigi Jam buka pelayanan Poli gigi 08.00 wib 100% 100% -
Setiap pelayanan di Poli gigi dilakukan oleh dokter 100% 95% +
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
3 Klinik KIA/KB Jam buka pelayanan klinik KIA /KB 08.00 wib 100% 100% -
Waktu pelayanan ANC 60 menit 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
4 Ruang Farmasi Jam buka pelayanan apotek 08.00 wib 100% 100% -
Waktu tunggu pelayanan -
a. Non racikan ≤ 10 menit 100% 100%
b. Racikan ≤ 15 menit 100% 100%
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
5 Klinik gizi Jam buka pelayanan klinik gizi 08.00 wib 100% 100% -
Pemberi pelayanan gizi Sesuai standar Sesuai -

Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia Tersedia -

Kepuasan pelanggan 90% 92% -
6 Klinik sanitasi Jam buka pelayanan klinik sanitasi 08.00 wib 100% 100% -
Kunjungan ulang pada pasien yang dirujuk ke klinik sanitasi dengan kasus yang sama 0% 0% -
 Kepuasan pelanggan 90% 92% -
7 Ruang TB Paru Jam Buka pelayanan pukul 08.00 WIB pada hari selasa dan kamis 100% 100% -
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 90% -
8 Pendaftaran Jam buka pelayanan pendaftaran 08.00 wib 100% 98% +
Waktu pelayanan pendaftaran ≤ 5 menit 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 92% -
9 Rekam Medis Jam buka pelayanan Rekam Medis 08.00 wib 100% 98% +
Waktu pelayanan dokumen ≤ 15 menit 100% 90% +
Kesesuian pengiriman Rekam Medis 90% 90% -
Tidak terjadinya kesalahan pemberian rekam medis 90% 90% -
10 Laboratorium Waktu buka pelayanan laboratorium 100% 100% -
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jenis pemeriksaan 100% 100% -

Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -

Tidak terjadinya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100% 100% -

Kepuasan pelanggan 90% 92% -

11 Ruang Tindakan Waktu buka pelayanan Ruang Tindakan 08.00 WIB 100% 100% -
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% -
Mengetahui,
Penanggung Jawab UKP

dr. Puspita Dewi

NIP. 19831207 201001 2 016
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222
Bukti analisis dan pelaporan
Bulan Juni 2018
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR Pencapaian KESENJANGAN Tindak Lanjut Evaluasi
1 Poli Umum Jam buka pelayanan Poli umum 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Setiap pelayanan di Poli umum dilakukan oleh dokter 90% 92% - Mempertahankan Tercapai
Tidak terjadi kesalahan indentifikasi pasien 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 92% - Mempertahankan Tercapai
2 Poli Gigi Jam buka pelayanan Poli gigi 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Setiap pelayanan di Poli gigi dilakukan oleh dokter 100% 95% + Membuat Belum ada
permohonan tambahan dokter
penambahan gigi
dokter gigi
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 92% - Mempertahankan Tercapai
3 Klinik KIA/KB Jam buka pelayanan klinik KIA /KB 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Waktu pelayanan ANC 60 menit 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 92% - Mempertahankan Tercapai
4 Ruang Farmasi Jam buka pelayanan apotek 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Waktu tunggu pelayanan - Mempertahankan Tercapai
a. Non racikan ≤ 10 menit 100% 100%
b. Racikan ≤ 15 menit 100% 100%
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 92% - Mempertahankan Tercapai
5 Klinik gizi Jam buka pelayanan klinik gizi 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Pemberi pelayanan gizi Sesuai standar Sesuai - Mempertahankan Tercapai

Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia Tersedia - Mempertahankan Tercapai

Kepuasan pelanggan 90% 92% - Mempertahankan Tercapai
6 Klinik sanitasi Jam buka pelayanan klinik sanitasi 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kunjungan ulang pada pasien yang dirujuk ke klinik sanitasi 0% 0% - Mempertahankan Tercapai
dengan kasus yang sama
Kepuasan pelanggan 90% 92% - Mempertahankan Tercapai
7 Ruang TB Paru Jam Buka pelayanan pukul 08.00 WIB pada hari selasa dan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
kamis
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 90% - Mempertahankan Tercapai
8 Pendaftaran Jam buka pelayanan pendaftaran 08.00 wib 100% 98% + Membuat Tidak setiap hari
teguran kepada jam buka
petugas pelayanan
pelayanan, pendaftaran pukul
08.00 WIB
mengingatkan
petugas bahwa
jam pelayanan
dimulai pukul
08.00 WIB
Waktu pelayanan pendaftaran ≤ 5 menit 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 92% - Mempertahankan Tercapai
9 Rekam Medis Jam buka pelayanan Rekam Medis 08.00 wib 100% 98% + Membuat Tidak setiap hari
teguran kepada jam buka
petugas pelayanan rekam
pelayanan, medis buka
mengingatkan pukul 08.00WIB
petugas bahwa
jam pelayanan
dimulai pukul
08.00 WIB
Waktu pelayanan dokumen ≤ 15 menit 100% 90% + Mengerjakan Masih ada
tugas sesuai penyediaan
SOP dokumen rekam
medis ≥15
menit, karena
pasien tidak
membawa kartu
berobat
 Kesesuian pengiriman Rekam Medis 90% 90% - Mempertahankan Tercapai
Tidak terjadinya kesalahan pemberian rekam medis 90% 90% - Mempertahankan Tercapai
10 Laboratorium Waktu buka pelayanan laboratorium 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
jenis pemeriksaan
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Tidak terjadinya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai

Kepuasan pelanggan 90% 92% - Mempertahankan Tercapai

11 Ruang Tindakan Waktu buka pelayanan Ruang Tindakan 08.00 WIB 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Mengetahui,
Penanggung Jawab UKP

dr. Puspita Dewi

NIP. 19831207 201001 2 016
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222
Bukti analisis dan pelaporan
Bulan Agustus 2018
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR Pencapaian KESENJANGAN
1 Poli Umum Jam buka pelayanan Poli umum 08.00 wib 100% 100% -
Setiap pelayanan di Poli umum dilakukan oleh dokter 90% 95% -
Tidak terjadi kesalahan indentifikasi pasien 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
2 Poli Gigi Jam buka pelayanan Poli gigi 08.00 wib 100% 100% -
Setiap pelayanan di Poli gigi dilakukan oleh dokter 100% 95% +
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
3 Klinik KIA/KB Jam buka pelayanan klinik KIA /KB 08.00 wib 100% 100% -
Waktu pelayanan ANC 60 menit 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
4 Ruang Farmasi Jam buka pelayanan apotek 08.00 wib 100% 100% -
Waktu tunggu pelayanan -
a. Non racikan ≤ 10 menit 100% 100%
b. Racikan ≤ 15 menit 100% 100%
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
5 Klinik gizi Jam buka pelayanan klinik gizi 08.00 wib 100% 100% -
Pemberi pelayanan gizi Sesuai standar Sesuai -

Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia Tersedia -

Kepuasan pelanggan 90% 93% -
6 Klinik sanitasi Jam buka pelayanan klinik sanitasi 08.00 wib 100% 100% -
Kunjungan ulang pada pasien yang dirujuk ke klinik sanitasi dengan kasus yang sama 0% 0% -

Kepuasan pelanggan 90% 93% -

7 Ruang TB Paru Jam Buka pelayanan pukul 08.00 WIB pada hari selasa dan kamis 100% 100% -
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
8 Pendaftaran Jam buka pelayanan pendaftaran 08.00 wib 100% 98% +
Waktu pelayanan pendaftaran ≤ 5 menit 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
9 Rekam Medis Jam buka pelayanan Rekam Medis 08.00 wib 100% 98% +
Waktu pelayanan dokumen ≤ 15 menit 100% 93% +
Kesesuian pengiriman Rekam Medis 90% 93% -
Tidak terjadinya kesalahan pemberian rekam medis 90% 100% -
10 Laboratorium Waktu buka pelayanan laboratorium 100% 100% -
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jenis pemeriksaan 100% 100% -

Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -

Tidak terjadinya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100% 100% -

Kepuasan pelanggan 90% 93% -

11 Ruang Tindakan Waktu buka pelayanan Ruang Tindakan08.00 WIB 100% 100% -
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% -
Mengetahui,
Penanggung Jawab UKP

dr. Puspita Dewi

NIP. 19831207 201001 2 016
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222
Bukti analisis dan pelaporan
Bulan September 2018
NO JENIS INDIKATOR STANDAR Pencapaian KESENJANGAN Tindak Lanjut Evaluasi
PELAYANAN
1 Poli Umum Jam buka pelayanan Poli umum 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Setiap pelayanan di Poli umum dilakukan oleh dokter 90% 95% - Mempertahankan Tercapai
Tidak terjadi kesalahan indentifikasi pasien 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
2 Poli Gigi Jam buka pelayanan Poli gigi 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Setiap pelayanan di Poli gigi dilakukan oleh dokter 100% 95% + Meminta permohonan Belum ada tambahan
untuk penambahan dokter dokter gigi
gigi
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
3 Klinik KIA/KB Jam buka pelayanan klinik KIA /KB 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Waktu pelayanan ANC 60 menit 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
4 Ruang Farmasi Jam buka pelayanan apotek 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Waktu tunggu pelayanan - Mempertahankan Tercapai
a. Non racikan ≤ 10 menit 100% 100%
b. Racikan ≤ 15 menit 100% 100%
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
5 Klinik gizi Jam buka pelayanan klinik gizi 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Pemberi pelayanan gizi Sesuai Sesuai - Mempertahankan Tercapai
standar
Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia Tersedia - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
6 Klinik sanitasi Jam buka pelayanan klinik sanitasi 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kunjungan ulang pada pasien yang dirujuk ke klinik sanitasi 0% 0% - Mempertahankan Tercapai
dengan kasus yang sama
Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
7 Ruang TB Paru Jam Buka pelayanan pukul 08.00 WIB pada hari selasa dan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
kamis
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
8 Pendaftaran Jam buka pelayanan pendaftaran 08.00 wib 100% 98% + Membuat teguran Jam buka pelayanan
kepada petugas pendaftaran tidak
pelayanan, setiap hari buka pukul
mengingatkan petugas 08.00WIB
bahwa jam pelayanan
dimulai pukul 08.00
WIB
Waktu pelayanan pendaftaran ≤ 5 menit 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
9 Rekam Medis Jam buka pelayanan Rekam Medis 08.00 wib 100% 98% + Membuat teguran Jam buka pelayanan
kepada petugas Rekam Medis tidak
pelayanan, setiap hari buka
mengingatkan petugas pukul 08.00WIB
bahwa jam pelayanan
dimulai pukul 08.00
WIB
Waktu pelayanan dokumen ≤ 15 menit 100% 93% + Mengerjakan tugas Masih ada
sesuai SOP penyediaan dokumen
rekam medis ≥15
menit, karena pasien
tidak membawa kartu
berobat
Kesesuian pengiriman Rekam Medis 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
Tidak terjadinya kesalahan pemberian rekam medis 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
10 Laboratorium Waktu buka pelayanan laboratorium 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
jenis pemeriksaan
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
 Tidak terjadinya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100% 100% -

Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai

11 Ruang Tindakan Waktu buka pelayanan Ruang Tindakan 08.00 WIB 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Mengetahui,
Penanggung Jawab UKP

dr. Puspita Dewi

NIP. 19831207 201001 2 016
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222
Bukti analisis dan pelaporan
Bulan Oktober 2018
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR Pencapaian KESENJANGAN
1 POLI UMUM Jam buka pelayanan POLI umum 08.00 wib 100% 100% -
Setiap pelayanan di POLI umum dilakukan oleh dokter 90% 95% -
Tidak terjadi kesalahan indentifikasi pasien 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
2 POLI Gigi Jam buka pelayanan Poli gigi 08.00 wib 100% 100% -
Setiap pelayanan di Poli gigi dilakukan oleh dokter 100% 95% +
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
3 Klinik KIA/KB Jam buka pelayanan klinik KIA /KB 08.00 wib 100% 100% -
Waktu pelayanan ANC 60 menit 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
4 Ruang Farmasi Jam buka pelayanan apotek 08.00 wib 100% 100% -
Waktu tunggu pelayanan -
a. Non racikan ≤ 10 menit 100% 100%
b. Racikan ≤ 15 menit 100% 100%
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
5 Klinik gizi Jam buka pelayanan klinik gizi 08.00 wib 100% 100% -
Pemberi pelayanan gizi Sesuai standar Sesuai -

Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia Tersedia -

Kepuasan pelanggan 90% 93% -
6 Klinik sanitasi Jam buka pelayanan klinik sanitasi 08.00 wib 100% 100% -
Kunjungan ulang pada pasien yang dirujuk ke klinik sanitasi dengan kasus yang sama 0% 0% -

Kepuasan pelanggan 90% 93% -

7 Ruang TB Paru Jam Buka pelayanan pukul 08.00 WIB pada hari selasa dan kamis 100% 100% -
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
8 Pendaftaran Jam buka pelayanan pendaftaran 08.00 wib 100% 99% +
Waktu pelayanan pendaftaran ≤ 5 menit 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
9 Rekam Medis Jam buka pelayanan Rekam Medis 08.00 wib 100% 99% +
Waktu pelayanan dokumen ≤ 15 menit 100% 93% +
Kesesuian pengiriman Rekam Medis 90% 93% -
Tidak terjadinya kesalahan pemberian rekam medis 90% 100% -
10 Laboratorium Waktu buka pelayanan laboratorium 100% 100% -
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jenis pemeriksaan 100% 100% -

Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -

Tidak terjadinya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100% 100% -

Kepuasan pelanggan 90% 93% -

11 Ruang Tindakan Waktu buka pelayanan Ruang Tindakan 08.00 WIB 100% 100% -
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% -
Mengetahui,
Penanggung Jawab UKP

dr. Puspita Dewi

NIP. 19831207 201001 2 016
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222
Bukti analisis dan pelaporan
Bulan November 2018
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR Pencapaian KESENJANGAN
1 Poli Umum Jam buka pelayanan Poli umum 08.00 wib 100% 100% -
Setiap pelayanan di Poli umum dilakukan oleh dokter 90% 95% -
Tidak terjadi kesalahan indentifikasi pasien 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
2 Poli Gigi Jam buka pelayanan Poli gigi 08.00 wib 100% 100% -
Setiap pelayanan di Poli gigi dilakukan oleh dokter 100% 95% +
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
3 Klinik KIA/KB Jam buka pelayanan klinik KIA /KB 08.00 wib 100% 100% -
Waktu pelayanan ANC 60 menit 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
4 Ruang Farmasi Jam buka pelayanan apotek 08.00 wib 100% 100% -
Waktu tunggu pelayanan -
a. Non racikan ≤ 10 menit 100% 100%
b. Racikan ≤ 15 menit 100% 100%
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
5 Klinik gizi Jam buka pelayanan klinik gizi 08.00 wib 100% 100% -
Pemberi pelayanan gizi Sesuai standar Sesuai -

Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia Tersedia -

Kepuasan pelanggan 90% 93% -
6 Klinik sanitasi Jam buka pelayanan klinik sanitasi 08.00 wib 100% 100% -
Kunjungan ulang pada pasien yang dirujuk ke klinik sanitasi dengan kasus yang sama 0% 0% -
 Kepuasan pelanggan 90% 93% -
7 Ruang TB Paru Jam Buka pelayanan pukul 08.00 WIB pada hari selasa dan kamis 100% 100% -
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
8 Pendaftaran Jam buka pelayanan pendaftaran 08.00 wib 100% 99% +
Waktu pelayanan pendaftaran ≤ 5 menit 100% 100% -
Kepuasan pelanggan 90% 93% -
9 Rekam Medis Jam buka pelayanan Rekam Medis 08.00 wib 100% 99% +
Waktu pelayanan dokumen ≤ 15 menit 100% 93% +
Kesesuian pengiriman Rekam Medis 90% 93% -
Tidak terjadinya kesalahan pemberian rekam medis 90% 100% -
10 Laboratorium Waktu buka pelayanan laboratorium 100% 100% -
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jenis pemeriksaan 100% 100% -

Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -

Tidak terjadinya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100% 100% -

Kepuasan pelanggan 90% 93% -

11 Ruang Tindakan Waktu buka pelayanan Ruang Tindakan 08.00 WIB 100% 100% -
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% -
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% -
Mengetahui,
Penanggung Jawab UKP

dr. Puspita Dewi

NIP. 19831207 201001 2 016
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia no 11 Telp. 085103773222
Bukti analisis dan pelaporan
Bulan Desember 2018
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR Pencapaian Kesenjangan Tindak Lanjut Evaluasi
1 Poli Umum Jam buka pelayanan Poli umum 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Setiap pelayanan di Poli umum dilakukan oleh dokter 90% 95% - Mempertahankan Tercapai
Tidak terjadi kesalahan indentifikasi pasien 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
2 POLI Gigi Jam buka pelayanan Poli gigi 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Setiap pelayanan di Poli gigi dilakukan oleh dokter 100% 95% + Membuat Belum ada
permohonan tambahan dokter
penambahan gigi
dokter gigi
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
3 Klinik KIA/KB Jam buka pelayanan klinik KIA /KB 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Waktu pelayanan ANC 60 menit 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
4 Ruang Farmasi Jam buka pelayanan apotek 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Waktu tunggu pelayanan - Mempertahankan Tercapai
a. Non racikan ≤ 10 menit 100% 100%
b. Racikan ≤ 15 menit 100% 100%
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
5 Klinik gizi Jam buka pelayanan klinik gizi 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Pemberi pelayanan gizi Sesuai standar Sesuai - Mempertahankan Tercapai

Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia Tersedia - Mempertahankan Tercapai

Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
6 Klinik sanitasi Jam buka pelayanan klinik sanitasi 08.00 wib 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
 Kunjungan ulang pada pasien yang dirujuk ke klinik sanitasi dengan kasus yang 0% 0% -
sama
Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
7 Ruang TB Paru Jam Buka pelayanan pukul 08.00 WIB pada hari selasa dan kamis 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
8 Pendaftaran Jam buka pelayanan pendaftaran 08.00 wib 100% 99% + Membuat Jam buka
teguran kepada pelayanan
petugas pendaftaran tidak
pelayanan, setiap hari buka
pukul 08.00WIB
mengingatkan
petugas bahwa
jam pelayanan
dimulai pukul
08.00 WIB
Waktu pelayanan pendaftaran ≤ 5 menit 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
9 Rekam Medis Jam buka pelayanan Rekam Medis 08.00 wib 100% 99% + Membuat Jam buka
teguran kepada pelayanan
petugas rekam medis
pelayanan, tidak setiap hari
mengingatkan buka pukul
petugas bahwa 08.00WIB
jam pelayanan
dimulai pukul
08.00 WIB
Waktu pelayanan dokumen ≤ 15 menit 100% 93% + Menjalankan Masih ada
tugas sesuai penyediaan
SOP dokumen rekam
medis ≥15
menit, karena
pasien tidak
membawa kartu
berobat
Kesesuian pengiriman Rekam Medis 90% 93% - Mempertahankan Tercapai
Tidak terjadinya kesalahan pemberian rekam medis 90% 100% - Mempertahankan Tercapai
10 Laboratorium Waktu buka pelayanan laboratorium 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jenis pemeriksaan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai

Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Tidak terjadinya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai

Kepuasan pelanggan 90% 93% - Mempertahankan Tercapai

11 Ruang Tindakan Waktu buka pelayanan Ruang Tindakan 08.00 WIB 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Kepatuhan petugas menggunakan alat pelindung diri (APD) 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Pemberian informed consent pada setiap tindakan 100% 100% - Mempertahankan Tercapai
Mengetahui,
Penanggung Jawab UKP

dr. Puspita Dewi

NIP. 19831207 201001 2 016