Skrining Penyakit Tidak Menular (PTM)

Isilah titik-titik dibawah ini atau lingkari pilihan yang ada sesuai data yang ada

Nama Puskesmas : Penyengat Olak Provinsi : Jambi

Kabupaten : Muaro Jambi

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama Lengkap : ________________ 9. Gol Darah : ____________

2. NIK* : ________________ 10. Pendidikan : ____________
3. No KK : ________________ 11. Tanggal Lahir * : ____________
4. No Kontak/Hp : ________________ 12. Usia : ____________Th
5. Nama Pasangan : ________________ 13. Nama Ibu Kandung : ____________
6. Tanggal Lahir Pasangan : ________________
7. Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. PNS/BUMN/TNI/POLRI 3. Wiraswasta
4. Karyawan Swasta 5. Petani/Nelayan
8. Alamat * : ________________________________________________
Desa/Kelurahan : ________________
Kab/Kota : ________________

B. RIWAYAT

1. Riwayat PTM Keluarga : ________________

2. Riwayat PTM diri sendiri : ________________
3. Merokok : Ya /TIdak
4. Aktivitas Fisik : ________________
5. Makan Sayur dan Buah : < 5 Porsi/ Hari
6. Konsumsi Minuman Beralkohol : ________________
7. Tekanan Darah : ________________ TB:______BB: ______
8. Indeks Massa Tubuh : ________________
9. Lingkar Perut :________________ (Cm)
10. Uji fungsi Pam Sederhana : ________________ (Liter/Detik)
11. Periksa Darah
a. Gula Darah : ________________
b. Kolesterol : ________________
c. Trigliserida : ________________
d. Benjolan pada Payudara : ________________
e. IVA : ________________

C. PENYULUHAN
-
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________