SURAT LAMARAN

Kepada

Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta

c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

di

Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Herliza Refriani Zakariya Alwi

Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
NIK
Pendidikan
Jenis Formasi
Jabatan yang dilamar
Perangkat daerah
Agama
Alamat Sesuai KTP
Alamat Email Yang aktif
Nomor Handphone
: Bandung, 23 November 1991
: Perempuan
: 3174096311910001
: Dokter Umum
: Umum
: AHLI PERTAMA - DOKTER
: Sekretaris Daerah, Kepala Dinas Kesehatan, Direktur RSUD
Kelas D Matraman, Sub Kelompok Jabatan Fungsional Tertentu,
Dokter
: Islam
: JL. Joe Kelapa Tiga No. 11 RT/RW 007/006 Lenteng Agung,
Jagakarsa, Jakarta Selatan, DKI Jakarta
: herlizarefriani@yahoo.com
: 08112342391

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2019.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah pada laman
https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut:

1. Surat Lamaran asli yang ditandatangani di atas materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah),
ditujukan Kepada Gubemur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah;
2. Surat Pernyataan asli yang ditandatangani di atas materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau asli Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman e-
KTP yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
4. Pas foto berwarna terbaru dengan latar belakang warna merah;
5. Ijazah asli dan transkrip nilai asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan formasi jabatan yang
dilamar dan/atau surat penyetaraan ijazah asli dan transkrip nilai asli yang dikeluarkan oleh
KemenRISTEKDlKTI apabila ijazah dan transkrip nilai dikeluarkan dari Universitas Luar Negeri;
6. Sertifikat/piagam peringkat kelulusan dengan predikat “Dengan Pujian" atau Cumlaude apabila
predikat “Dengan Pujian" atau Cumlaude tidak tertera pada ijazah atau transkrip nilai (khusus
pelamar formasi Cumlaude).

7. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi pada saat lulus (khusus formasi Cumlaude);

8. Bukti Akreditasi Program Studi pada saat lulus;

9. Surat Tanda Registrasi (STR) (khusus untuk formasi jabatan tenaga kesehatan);

10. Sertifikasi Pendidik asli (khusus formasi jabatan guru yang memiliki Sertifikasi Pendidik);
11. Surat Keterangan dokter yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya (khusus untuk
formasi disabilitas)
12. Dan dokumen lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan yang
dilamar;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar dan telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya
memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan persyaratan
dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi DKI Jakarta berhak
menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap Seleksi Kompetensi
Dasar (SKD) dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun
memberhentikan saya dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, 19 November 2019

Hormat saya,

Materai

Rp6.000,00

(Herliza Refriani Zakariya Alwi)