6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir BANGKAT MONTEH , 0 5
8 Nama Ibu Kandung MASUNDANG
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jl. Lintas Bangkat Monteh
Dusun Ai' Palung RT
Kelurahan / Desa Bangkat Monteh Kode Pos
Kecamatan Kec. Brang Rea
Kabupaten / Kota Kab. Sumbawa Barat
Propinsi Prov. Nusa Tenggara Barat
Lintang -8.7008 Bujur 116.9574
10 Agama Islam
11 N P W P 8 4 - 3 7 8 - 4 9 1 - 9 - 9 1 3 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak Sofa Ekawat
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Efendi
Pekerjaan Suami / Istri Petani
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai Tenaga Honor Sekolah
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memilik
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru
20 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah memilik
21 Jenis PTK Tenaga Administrasi Sekolah
22 Status Aktf Aktf
23 SK Pengangkatan 271/III.4.AU/SMA.M/2010
Page 1
Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 1 2 0 1 0
25 Lembaga Pengangkat Kepala Sekolah
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji Lainnya
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memilik
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memilik
Penugasan
33 No Surat Tugas 086/814/BKD/2019
34 Tgl Surat Tugas 2 3 0 4 2 0 1 9
35 TMT Tugas 2 3 0 4 2 0 1 9
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani
3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon
E-Mail sofaeka.wat@yahoo.co.id
Kompetensi / Bidang SDM
No Bidang Studi
ANAK
Page 2
Formulir PTK
BEASISWA
BUKU
DIKLAT
KARYA TULIS
KESEJAHTERAAN
TUNJANGAN
Page 3
Formulir PTK
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun
TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
PENGHARGAAN
NILAI TES
Page 4
Formulir PTK
RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SD NEGERI BANGKAT MONTEH Pendidik/Tenaga Kependid
Page 5
Formulir PTK
Page 6
Formulir PTK
F-PTK
/ 0 7 / 1 9 8 8
RT 3 RW 1
Kode Pos 8 4 3 5 8
Page 7
Formulir PTK
yang ditangani
Urutan
Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk
Page 8
Formulir PTK
Sampai Masih
Tahun Menerima
Penerbit
Tahun Peran
Keterangan
Sampai
Status
Tahun
Page 9
Formulir PTK
Sampai
Nominal Status
Tahun
Instansi
Skor
Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
TMT Jabatan
Page 10
Formulir PTK
Masi
NIM Smt IPK
h
2670 Tidak 0 0
EP094048Tidak 0 0
TMT Jabatan
TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja
Pendidik/Tenaga Kependidikan
Page 11
Formulir PTK
Sofa Ekawati
NIP:
Page 12