SAMBAS, 20 NOVEMBER 2019

KEPADA

HAL : LAMARAN MENJADI CPNS PEMERINTAH YTH. BUPATI SAMBAS

KABUPATEN SAMBAS TAHUN 2019

DI-

SAMBAS

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA : HAMDIAN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : TEKARANG, 16 AGUSTUS 1989

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) : 6101121608890005

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

AGAMA : ISLAM

PENDIDIKAN / JURUSAN : S1 KEPERAWATAN (NERS)

ALAMAT :DUSUN SUMBER REZEKI RT 003 RW 002

DESA TEKARANG, KEC. TEKARANG, KAB. SAMBAS,
KALIMANTAN BARAT, KODE POS: 79468

STATUS PERKAWINAN : KAWIN

ALAMAT E-MAIL : HAMDIAN03@YAHOO.COM

NOMOR TELEPON/HP : 082350733273

NAMA JABATAN YANG DILAMAR :AHLI PERTAMA-PERAWAT (SEKRETARIS DAERAH,

KEPALA DINAS KESEHATAN, DIREKTUR RSUD
PEMANGKAT, PERAWAT)

MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DAPAT DITERIMA MENJADI CALON

PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS TAHUN 2019.

SEBAGAIMANA BAHAN PERTIMBANAGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN PERSYARATAN

ADMINISTRASI SEBAGAI BERIKUT:

1. FOTOKOPI IJAZAH TERAKHIR YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) RANGKAP;

2. FOTOKOPI TRANSKIP NILAI TERAKHIR YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU)
RANGKAP;
3. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK SEBANYAK 1 (SATU) RANGKAP;
4. PAS PHOTO BERWARNA TERBARU UKURAN 3X4 CM SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
5. KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2019;
6. FOTOKOPI BUKTI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI;
7. FOTOKOPI SURAT TANDA REGISTRASI YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU)
RANGKAP.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN DAN ATAS PERKENAN BAPAK SAYA
UCAPKAN TERIMAKASIH.

HORMAT SAYA,

HAMDIAN