FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Tanggal Pengkajian : .........................................................................

Tanggal Masuk Rumah Sakit :

No MR :

Diagnosis Medis :

A. IDENTITAS DIRI ANAK

1. Nama :
2. Alamat :
3. Nomor Telepon :
4. Usia dan tanggal lahir :
5. Tempat Lahir :
6. Suku :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Kewarganegaraan :
10. Tanggal Wawancara :
11. Pemberi Informasi :

B. KELUHAN UTAMA
C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Riwayat Kehamilan ibu
a. Jumlah (Gravid) :
b. Hasil (Paritas) :
c. Kesehatan selama kehamilan :
d. Obat-obatan yang digunakan :
2. Riwayat Persalinan Ibu
a. Lama Persalinanan :
b. Jenis Persalinanan :
3. Riwayat Kelahiran Anak
a. Berat dan Panjang Badan :
b. Kondisi kesehatan waktu lahir :
4. Penyakit atau Operasi Sebelumnya
a. Awitan, Gejala dan Perjalanannya :
 b. Kekambuhan dan Komplikasi :
5. Riwayat Alergi
a. Reaksi Tidak Umum : ( ) Ya ( ) Tidak
Jelaskan :
6. Riwayat Imunisasi

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Kesadaran Umum
a. Tingkat Kesadaran :
b. GCS : 1) Verbal :
2) Psikomotor :
3) Mata :
c. Kondisi Lainnya :
2. Tanda-Tanda Vital
Nadi : Suhu: TD: RR:
3. Sensori
a. Mata
1) Kesemetrisan : ( ) Simetris ( ) Asinetris
2) Kelopak mata
 Gerakkan : ( ) normal ( ) Abnormal
3) Konjuctiva : ( ) Tidak Anemis ( ) Anemis
4) Sklera : ( ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik
5) Pupil
 Ukuran :
 Reaksi Terhadap Cahaya :
 Penglihatan :
b. Telinga
1) Hygiene
 Serumen ( ) Tidak Ada ( ) Kuning Lunak
( ) Bau ( ) Ada Rabas
2) Fungsi Pendengaran ( ) Normal ( ) Tidak normal
7. Riwayat Pertumbuhan Saat Ini
a. BBL, 6 Bulan, 1 Tahun dan saat ini :
b. Pertumbuhan gigi dan jumlah :
c. Masalah gigi :
d. Usia kontrol kepala :
e. Duduk tanpa Sokongan :
 f. Berjalan :
8. Riwayat Perkembangan Saat ini
a. Kata Kata pertama dan Bahasa :
b. Personal social :
c. Motorik Halus :
d. Motorik Kasar :