PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYU TANGI
Jl. Cemara Raya No. 147 RT. 33 Telp. 3306113 Banjarmasin

BERITA ACARA PENYERAHAN OBAT

No : 442 / 354 / PKM / 2019

Pada hari ini Kamis, 25 April 2019 kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. Siti Khotijah
NIP : 19670514 199803 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Kayu Tangi

Telah melaksanakan penyerahan obat seperti tersebut dalam daftar terlampir kepada Kepala
Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin.
Nama : Yohana Rusnayuda, S.Si., Apt.
NIP : 19790311 200501 2 015
Jabatan : Kepala Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Penyerahan obat tersebut dilakukan dalam rangka pelaksanaan pengembalian obat yang Exp
Date. Demikian agar dimaklumi dan berita acara ini kami buat sebenar-benarnya dalam rangkap
2 (dua).
1. Untuk Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
2. Untuk Arsip Puskesmas

Yang menerima Yang menyerahkan

Yohana Rusnayuda, S.Si., Apt. drg. Siti Khotijah

NIP. 19790311 200501 2 015 NIP. 19670514 199803 2 003
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAYU TANGI
Jl. Cemara Raya No. 147 RT. 33 Telp. 3306113 Banjarmasin

DAFTAR OBAT YANG DISERAHKAN

Puskesmas : Kayu Tangi

Kecamatan : Banjarmasin Utara
Kab/Kota : Banjarmasin

Pengembalian Obat-Obatan di Puskesmas Kayu Tangi

Harga Expired
No. Jenis Obat Satuan Jumlah Sumber No. Batch Ket
Satuan Date

Vit. A 100.000 Rp. April

1. kaps 43 APBD D70723 Rusak
IU 585,00 2020

Kotrimoksazol Rp. Mei

2. tab 500 APBD 170804 ED
tab 480 mg 125,00 2019

Yang menerima Yang menyerahkan

Yohana Rusnayuda, S.Si., Apt. drg. Siti Khotijah

NIP. 19790311 200501 2 015 NIP. 19670514 199803 2 003