3 Nama Puskesmas

4 Alamat Puskesmas
5 Kecamatan

6 Kab/Kota

7 Provinsi

8 Nomor telepon dan faksimile

9 Alamat e-mail

PERENCANAAN PUSKESMAS

NO PARAMETER

Perencanaan Puskesmas berdasarkan a

1
analisis kebutuhan masyarakat

Perencanaan Puskesmas a
2
merupakan perencanaan

terintegrasi, yang meliputi

kegiatan admen, UKM, UKP
dan kegiatan yang terkait
dengan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

b
3 Perencanaan Puskesmas juga a

memuat indikator

keberhasilan yang jelas untuk

masing-masing upaya dengan

mengacu kepada 12 layanan
Standar Pelayanan Minimal
( SPM) , Renstra Dinkes,
kebijakan nasional (PIS-PK)

TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMAL 30

PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

PARAMETER KRITERIA
1 Pelaksanaan Kegiatan di

Puskesmas dipandu

dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur
yang jelas

2 Pelaksanaan kegiatan di a

Puskesmas mempunyai

jadwal yang jelas dan

disosialisasikan ke
sasaran b
 3 Pelaksanaan kegiatan di a

Puskesmas dimonitor oleh

Kepala Puskesmas dan

Penanggungjawab terkait

4 Terdapat upaya

Puskesmas untuk

memperoleh masukan dari

pelanggan/sasaran
mengenai kualitas dan
kepuasan terhadap
pelaksanaan kegiatan

5 Terdapat upaya perbaikan a

yang dilaksanakan oleh

Puskesmas terhadap

masalah pelayanan yang

dianggap penting atau
prioritas untuk diperbaiki
berdasarkan masukan
pelanggan

TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMAL 50

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PARAMETER KRITERIA
 1 PERENCANAAN -

2 PELAKSANAAN -

3 MONITORING -

4 EVALUASI -

5 TINDAK LANJUT
HASIL EVALUASI

TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMAL 50
MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN PUSKESMAS

PARAMETER KRITERIA
1 Dilaksanakan monitoring a

secara berkala terhadap

pelaksanaan kegiatan b

Puskemas oleh Kepala

Puskesmas dan PJ terkait c
dan permasalahan dilakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring

2 Evaluasi kegiatan a

Puskesmas dilakukan

berdasarkan kebijakan dan

indikator yang telah

ditetapkan dan disepakati
bersama, indikator yang b
dipilih merupakan indikator
yang SMART dan disusun
berdasarkan Renstra
Dinkes,12 jenis layanan
SPM dan kebijakan nasional
lainnya c

TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMAL 20

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

11 (SEBELAS) PENERAPAN KEWASPADAAN

VIII.A KETERANGAN
STANDAR
1 Membangun budaya cuci tangan

(kebersihan tangan)

2 Membangun budaya penggunaan APD

(sarung tangan, masker, sepatu boot, apron, dll)

3 Penerapan Dekontaminasi Alat Kesehatan

4 Pengendalian Lingkungan
 -

5 Pengelolaan Limbah

6 Penatalaksanaan Linen

7 Perlindungan Kesehatan Petugas

a. Tatalaksana Pajanan

b. Tatalaksana Pajanan bahan infeksius ditempat

kerja
c. Langkah Dasar Tatalaksana Klinis PPP HIV Pada
Kasus Kecelakaan Kerja
8 Penempatan Pasien

9 Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk dan Bersin

10 Praktik Menyuntik yang Aman

11 Praktik Lumbal Pungsi yang Aman

TOTAL SKOR
MAKSIMAL SKOR 100 (RI)
90 (NON RI)

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

 PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN
VII.B FAKTA
TRANSMISI

1 Kewaspadaan Transmisi Melalui Kontak Lihat SOP

2 Kewaspadaan Transmisi Melalui Droplet Lihat SOP

3 Kewaspadaan Transmisi Melalui Udara (Air-Borne Lihat SOP

Precautions)
TOTAL SKOR
MAKSIMAL SKOR 30

KESELAMATAN PASIEN

IX A 7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN FAKTA

Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan

1
Pasien

-
2 Memimpin dan mendukung staf

3 Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko

-

4 Mengembangkan sistem pelaporan

5 Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien

Belajar dan berbagi pengalaman tentang

6
Keselamatan

Mencegah cedera melalui implementasi sistem

7
Keselamatan Pasien.

TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMAL 70

KESELAMATAN PASIEN

IX B 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN FAKTA

1 Mengidentifikasi pasien dengan
 benar

2 Meningkatkan komunikasi yang

efektif -

-
-

3 Meningkatkan keamanan obat-

obatan yang harus diwaspadai -
-
-
-
-
-
4 Memastikan lokasi pembedahan
yang benar, prosedur yang benar, -
pembedahan pada pasien yang benar -
5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan

6 Mengurangi risiko cedera -

pasien akibat terjatuh

TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMAL 60

UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI ? JIKA YA

INOVASI UKM

1 1

2 2
3 3
4 4
5 5

PENILAIAN INOVASI
B. PENILAIAN INOVASI BIDANG PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN

No Jenis Pelayanan Definisi Operasional

Originalitas upaya inovasi program kesehatan
1 Originalitas Inovasi program kesehatan perorangan
peorangan, bukan meniru
atau sudah ada sebelumnya

Upaya Inovasi terkait dengan 6 Sasaran Keselamatan Upaya Inovasi mendukung pelaksanaan standar m
2
Pasien pelayanan klinis

dengan salah satu atau lebih dari 6 sasaran

keselamatan pasien

3 Upaya Inovasi Mempunyai Indikator Keberhasilan Upaya Inovasi Mempunyai Indikator Keberhasilan
yang Jelas yang Jelas

4 Pencapaian Upaya Inovasi terhadap Indikator Upaya Pencapaian Upaya Inovasi terhadap Indikator Upa
Kesehatan Perorangan

yang telah Ditetapkan

Kesehatan Perorangan yang telah Ditetapkan

Upaya Inovasi terjamin Keberlangsungannya dan Upaya Inovasi terjamin Keberlangsungannya dan
5
didukung didukung oleh Sarana
oleh Sarana Prasarana Alat Tenaga dan Anggaran Prasarana Alat Tenaga dan Anggaran secara
secara berkesinambungan (terlihat tren
dukungan anggaran minimal 3 tahun terakhir seca
berkesinambungan
kontinu)

TOTAL SKO
SKOR MAKSIM
Kayutangi
Jl. Cemara Raya
Banjarmasin Selatan

Banjarmasin

Kalimantan Selatan

0511-3306113

KRITERIA SKORING NILAI

· Memenuhi semua kriteria
Puskesmas mempunyai dokumen nilai 10
· Memenuhi sebagian
perencanaan (RUK dan RPK) yang kriteria nilai 5 5

disusun dengan melibatkan Lintas · Tidak ada nilai 0

sektor (LS) dan masyarakat melalui
SMD, MMD, lokakarya mini,
musrenbang desa, musrenbang
kecamatan, dan bentuk forum
lainnya
Terdapat bukti notulen pembahasan
perencanaan dengan LS dan
masyarakat
Terdapat hasil analisis kebutuhan
masyarakat yang sinkron dengan
perencanaan Puskesmas

Di dalam dokumen RUK dan · Memenuhi semua kriteria

nilai 10
· Memenuhi sebagian
RPK memuat rencana kriteria nilai 5 5

kegiatan baik admen, UKM · Tidak ada nilai 0

dan UKP yang terintegrasi
dalam pelaksanaannya.
Kegiatan dengan sasaran
yang sama dilakukan secara
simultan oleh program yang
terkait, misal kegiatan
Posyandu di dokumen
perencanaan harus ada
keterkaitan antara program
KIA dan Gizi

Di dalam dokumen RUK dan

RPK Puskesmas terdapat
perencanaan kegiatan yang
terkait dengan upaya
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di
Puskesmas. Misal kegiatan
audit internal, RTM,
sosialisasi indikator mutu,
pertemuan tim mutu,
monitoring pencapaian 6
Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP) , dan lain-lain
 Dokumen perencanaan
· Memenuhi semua kriteria
Puskesmas memuat nilai 10 10

· Memenuhi sebagian
indikator mutu/kinerja dan
kriteria nilai 5
target yang jelas untuk · Tidak ada nilai 0
masing-masing-masing
upaya (baik admen, UKM,
UKP, termasuk mutu dan
keselamatan pasien), misal
indikator UKM untuk KIA :
cakupan K1, K4, Persalinan
di Faskes, admen :
pemeliharaan sarpras,
indikator untuk 6 SKP

Indikator kinerja/mutu tersebut

relevan dengan kegiatan
yang direncanakan, misal indikator
K1 dengan target capaian 100%,
kegiatan yang dilakukan yang
relevan untuk mencapai indikator
yaitu penjaringan ibu hamil,
promosi kepada PUS dan WUS, dll

Indikator kinerja/mutu sejalan

dengan 12 jenis layanan SPM,
renstra Dinkes dan Kebijakan
nasional (PIS-PK), mencerminkan
6 SKP

TOTAL SKOR
OR MAKSIMAL 30

KRITERIA SKORING NILAI

Terdapat kebijakan, pedoman
· Memenuhi semua kriteria
dan SOP yang jelas untuk nilai 10 5

· Memenuhi sebagian
masing-masing kegiatan yang kriteria nilai 5
dilaksanakan di Puskesmas baik · Tidak ada nilai 0
admen, UKM dan UKP
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing admen, UKM
dan UKP; lihat SK, pedoman
dan SOP apakah lengkap dan
isinya relevan

Terdapat jadwal
· Memenuhi semua kriteria
pelaksanaan kegiatan nilai 10 5
· Memenuhi sebagian
Puskesmas kriteria nilai 5
· Tidak ada nilai 0
Terdapat bukti sosialisasi
jadwal ke lintas program,
lintas sektor terkait dan
 terutama sasaran

Terdapat bukti pelaksanaan 10

monitoring kegiatan
Puskesmas oleh Kepala
Puskesmas dan PJ terkait
· Memenuhi semua kriteria
nilai 10
· Memenuhi sebagian
kriteria nilai 5
· Tidak ada nilai 0

Terdapat hasil monitoring

pelaksanaan kegiatan yang
dilakukan oleh Kepala
Puskesmas dan PJ terkait

Ada upaya yang dilakukan 10

· Memenuhi semua kriteria
oleh Puskesmas baik nilai 10
· Memenuhi sebagian
melalui survei, kotak saran, kriteria nilai 5
sms center, hotline, media · Tidak ada nilai 0
sosial untuk menampung
masukan dari
pelanggan/sasaran terhadap
kualitas dan kepuasan
pelaksanaan kegiatan

Ada bukti nyata upaya 10

· Memenuhi semua kriteria
perbaikan yang dilakukan nilai 10
· Memenuhi sebagian
oleh Puskesmas untuk kriteria nilai 5
memperbaiki kualitas dan · Tidak ada nilai 0
mengurangi resiko
pelayanan, misal perbaikan
sarana prasarana,
perbaikan metode,
perbaikan SOP, perbaikan
alur, dll

Upaya perbaikan yang

dilakukan relevan dengan
prioritas permasalahan yang
ada dalam pelayanan

Upaya perbaikan yang

dilakukan merupakan hasil
pembahasan tim mutu
dengan persetujuan Kepala
Puskesmas

TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMAL 50

KRITERIA SKORING NILAI

Tim mutu berperan aktif

· Memenuhi semua kriteria

dalam perencanaan dan nilai 10 5
· Memenuhi sebagian
peningkatan mutu kriteria nilai 5
Puskesmas yang dituangkan · Tidak ada nilai 0
dalam program mutu
Puskesmas yang terintegrasi
dalam perencanaan global
Puskesmas
Program mutu Puskesmas
didukung oleh sumber daya
yang cukup
Program mutu Puskesmas
meliputi admen, UKM dan
UKP
Terdapat indikator
mutu/kinerja Puskesmas
yang jelas
Program mutu dilaksanakan
· Memenuhi semua kriteria
sesuai dengan perencanaan nilai 10 5
· Memenuhi sebagian
yang sudah ditetapkan kriteria nilai 5
Pelaksanaan program mutu · Tidak ada nilai 0
didokumentasikan
Masing-masing unit
mengumpulkan data terkait
indikator mutu yang sudah
ditetapkan
Audit internal dilaksanakan
· Memenuhi semua kriteria
untuk unit-unit yang telah nilai 10 10
· Memenuhi sebagian
disepakati minimal 2x kriteria nilai 5
setahun · Tidak ada nilai 0
Rapat tinjauan manajemen
dilaksanakan minimal 2x
setahun
Dilakukan analisis terhadap
· Memenuhi semua kriteria
pencapaian indikator mutu nilai 10 5
· Memenuhi sebagian
masing-masing unit kriteria nilai 5
Dilakukan pembahasan · Tidak ada nilai 0
terhadap hasil analisis
pencapaian indikator untuk
menentukan rencana
perbaikan
Rencana perbaikan kegiatan
· Memenuhi semua kriteria
yang sudah disepakati bersama nilai 10 5
· Memenuhi sebagian
ditindaklanjuti/dilaksanakan dan kriteria nilai 5
dijadikan sebgai bahan · Tidak ada nilai 0
perencanaan di tahun
berikutnya
 KRITERIA SKORING NILAI
Ada jadwal monitoring
· Memenuhi semua kriteria 5
kegiatan secara berkala nilai 10
· Memenuhi sebagian
Ada bukti hasil pelaksanaan kriteria nilai 5
monitoring berkala · Tidak ada nilai 0
Ada bukti tindak lanjut hasil
monitoring

Evaluasi dilakukan
· Memenuhi semua kriteria 5
berdasarkan kebijakan dan nilai 10
· Memenuhi sebagian
indikator yang spesifik dan kriteria nilai 5
sensitive ( SMART) dan · Tidak ada nilai 0
disepakati bersama
Hasil evaluasi kegiatan
Puskesmas di akhir tahun
berupa penilaian kinerja
Puskesmas yang
menggambarkan tingkat
kinerja Puskesmas
Hasil evaluasi kegiatan
digunakan untuk perbaikan
pelayanan Puskesmas
sebagai siklus PDCA yang
berkesinambungan

AL SKOR
SKOR MAKSIMAL 20

SI

KETERANGAN SKOR NILAI

Dilaksanakan sesuai
MINTA PETUGAS
SOP 10
10
SIMULASIKAN Tidak sesuai SOP 0

LIHAT PELAKSANAAN
Dilaksanakan sesuai
TERUTAMA DI UNIT
SOP 10
LABORATORIUM, Tidak sesuai SOP 0
RUANG PERSALINAN, 10
RUANG TINDAKAN,
RUANG STERILISASI,
POLI GIGI
Dilaksanakan sesuai
LIHAT PROSES
SOP 10
10
STERILISASI ALAT Tidak sesuai SOP 0

PERHATIKAN
 Dilaksanakan sesuai
KUALITAS UDARA
SOP 10
(VENTILASI) Tidak sesuai SOP 0
KUALITAS AIR
(SUMBER AIR BERSIH)
PERMUKAAN
LINGKUNGAN (BEBAS
DEBU, SAMPAH) 10
DESAIN RUANG
RAWAT (JARAK
ANTAR BED MIN 1
METER, TIAP KAMAR
TERSEDIA ALCOHOL-
BASED HAND RUB,
TOILET DI TIAP
RUANGAN)
LIHAT BAGAIMANA
Dilaksanakan sesuai
PENGELOLAAN LIMBAH
SOP 10
DAN B3B DI PUSKESMAS Tidak sesuai SOP 0
KANTUNG PLASTIK
KUNING UNTUK
10
INFEKSIUS
LIMBAH PADAT TAJAM
DI WADAH ANTI TUSUK
TEMPAT
PENAMPUNGAN
LIMBAH SEMENTARA
KHUSUS UNTUK PKM
Dilaksanakan sesuai
RAWAT INAP
SOP 10
LIHAT ADA SOP ATAU Tidak sesuai SOP 0
TIDAK, DIPISAHKAN
ANTARA INFEKSIUS
DAN NON INFEKSIUS
LIHAT KEBIJAKAN DAN
Dilaksanakan sesuai
SOP ADA ATAU TIDAK
SOP 10

DILAKSANAKAN ATAU Tidak sesuai SOP 0 0

TIDAK

LIHAT ADA SOP ATAU

Dilaksanakan sesuai
TIDAK, DIPISAHKAN
SOP 10
ANTARA INFEKSIUS Tidak sesuai SOP 0
DAN NON INFEKSIUS
MISAL RUANG TB, RUANG
ISOLASI UNTUK RAWAT
INAP
Dilaksanakan sesuai
EDUKASI ETIKA BATUK 10
SOP 10

SOP INJEKSI Tidak sesuai SOP 0 10

TIDAK DINILAI
AL SKOR 0
MAKSIMAL SKOR 100 (RI)
90 (NON RI)
 FAKTA SKORING NILAI

Dilaksanakan sesuai 0
Lihat SOP
SOP 10

Lihat SOP Tidak sesuai SOP 0 0

Lihat SOP 0

TOTAL SKOR
MAKSIMAL SKOR 30

FAKTA SKORING NILAI

TANYAKAN KE KEPALA

Apabila dapat menjelaskan

PUSKESMAS, KASUBBAG dan menunjukkan bukti 35
kriteria nilai 70

Apabila hanya menjelaskan

TU, KETUA TIM MUTU, dan tidak menunjukkan
bukti kriteria nilai 35

Apabila tidak dapat

KETUA TIM KESELAMATAN
menjelaskan kriteria nilai 0

PASIEN, STAF:
DILAKUKAN
SOSIALISASI
KESELAMATAN PASIEN
MEMAHAMI PRINSIP
KESELAMATAN PASIEN
KEBIJAKAN YANG
DIAMBIL TERKAIT
PELAKSANAAN
KESELAMATAN PASIEN
DAN
IMPLEMENTASINYA
PELAKSANAAN
MANAJEMEN RESIKO
(REGISTER RESIKO),
TINDAKAN PREVENTIF
DAN KOREKTIF
KEBIJAKAN
PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
PENERAPAN 6
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMAL 70

FAKTA SKORING NILAI

LIHAT SOP, PERHATIKAN
 PELAKSANAAN DI UNIT 5
TERKAIT (PENDAFTARAN,
FARMASI, LAB, RUANG
TINDAKAN)
IDENTIFIKASI PASIEN
MINIMAL DENGAN 2 CARA
(NAMA DAN TANGGAL
LAHIR)
PERHATIKAN :
SBAR/TBK (TULIS 10
BACA KONFIRMASI)
SERAH TERIMA
PASIEN SAAT GANTI
SHIFT (RAWAT INAP)
PIO DI UNIT FARMASI
PELAKSANAAN
INFORMED CONSENT
PERHATIKAN:
SOP PENYIMPANAN OBAT 10
SOP PENERIMAAN RESEP
SOP PENYERAHAN OBAT
OBAT HIGH ALERT, LASA
OBAT NAPZA
PRINSIP FEFO
PERHATIKAN SOP 10
POLI GIGI
RUANG TINDAKAN
PERHATIKAN 10
PENERAPAN PRINSIP PPI
DI PELAYANAN
PERHATIKAN
KEAMANAN 10
LINGKUNGAN
TOILET DENGAN
HANDLE
GELANG RESIKO
UNTUK PASIEN RAWAT
INAP
KURSI RODA UNTUK
PASIEN DISABLE
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMAL 60

PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI ? JIKA YA TULISKAN PADA TABEL DIBAWAH DAN ISI BAGIAN XI

INOVASI UKP

KARLA (Kartu Lansia)

ESEHATAN PERORANGAN

Definisi Operasional Kriteria

Originalitas upaya inovasi program kesehatan
Tidak Original
peorangan, bukan meniru
atau sudah ada sebelumnya Original

Tidak Berhubungan dengan pelaksanaan

Upaya Inovasi mendukung pelaksanaan standar mutu
Standar Mutu pelayanan klinis dan Sasaran
pelayanan klinis
Keselamatan Pasien

Sedikit Berhubungan dengan pelaksanaan

dengan salah satu atau lebih dari 6 sasaran
Standar Mutu pelayanan klinis dan Sasaran
keselamatan pasien
Keselamatan Pasien
Berhubungan dengan pelaksanaan Standar
Mutu pelayanan klinis dan Sasaran
Keselamatan Pasien

Sangat Berhubungan dengan pelaksanaan

Standar Mutu pelayanan klinis dan Sasaran
Keselamatan Pasien
Upaya Inovasi Mempunyai Indikator Keberhasilan Tidak Punya Indikator Keberhasilan
yang Jelas

Ada Indikator tetapi kurang Mencerminkan

“SMART”

Ada Indikator yang Mencerminkan “SMART”

Ada Indikator yang sangat Mencerminkan
“SMART”
Pencapaian Upaya Inovasi terhadap Indikator Upaya
Tidak Dapat Dinilai
Kesehatan Perorangan

yang telah Ditetapkan Tidak Mencapai Target

Mencapai Target
Upaya Inovasi terjamin Keberlangsungannya dan
didukung oleh Sarana Tidak Terjamin
Prasarana Alat Tenaga dan Anggaran secara
berkesinambungan (terlihat tren Kurang Terjamin
dukungan anggaran minimal 3 tahun terakhir secara
kontinu) Terjamin
Sangat Terjamin
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMAL 500




FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

Perencanaan Tingkat Puskesmas ada, terdapat lebih mempertajam analisis
notulen pembahasan perencanaan degan LS dan kebutuhan masyarakat yang
masyarakat, tetapi tidak ada hasil analisis kebutuhan memiliki sinkronisasi dengan
masyarakat yang spesifik untuk UKP seperti jenis perencanaan Puskesmas dan
layanan. Akan tetapi sosialisasi sudah dikerjakan melanjutkan mekanisme
perencanaan sesuai analisis
terssebut.

dalam dokumen RUK dan RPK sudah memuat rencana memasukkan rencana kegiatan
kegiatan UKP, tetapi belum lengkap. Rencana upaya UKP serta upaya peningkatan
peningkatan mutu belum diperbaharui. Kegiatan audit mutu dan keselamatan pasien
internal sudah direncanakan, sosialisasi indikator mutu serta 6 sasaran keselamatan
rutin dikerjakan, tetapi belum termaktub dalam pasien
perencanaan Puskesmas
sudah ada indikator mutu UKP dalam perencanaan mencantumkan indikator mutu
Puskesmas, tetapi belum diperbaharui/belum relevan dengan indikator yang jelas
dengan kondisi terkini dalam perencanaan Puskesmas
serta mengintegrasikan 6 sasaran
keselamatan pasien dalam
perencanaan mutu admen, UKM
dan UKP

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

terdapat kebijakan , pedoman dan SOP untuk kegiatan Melakukan revisi secara
UKP, tetapi belum ada yang di revisi sesuai dengan bertahap terhadap SK, Pedoman
kondisi yang relevan dan prosedur yang disesuaikan
dengan kondisi Puskesmas dan
dokumen2 eksternal terbaru

jadwal pelaksanaan kegiatanseperti pelayanan dan melaksanakan sosialisasi tentang

pusling sdh ada, bukti sosialisasi blm ada jadwal pelayanandalam gedung
maupun kegiatan pelayanan luar
gedung seperti puskesmas
keliling
monitoring kegiatan oleh kepala puskesmas maupun
PJ terkait sudah ada
telah ada survey untuk menampung masukan dari
pelanggan terhadap kualitas dan kepuasan
pelaksanaan kegiatan
upaya perbaikan telah dilakukan untuk mengurangi
resiko pelayanan
FAKTA DAN ANALISA
Kepala Puskesmas maupun PJ
terkait mulai melaksanakan
monitoring terhadap kegiatan
UKP, dilakukan evaluasi, tindak
lanjut dan pencatatan yg jelas
secara berkala
melaksanakan survei secara
berkala
melanjutkan upaya peningkatan
mutu melalui tim mutu secara
berkesinambungan berdasarkan
masukan masyaarakat dan
prioritas yang harus diperbaiki
REKOMENDASI
 segera melakukan komunikasi
Ada perubahan pada tim mutu menyesuaikan dengan antara tim mutu yang lama dan
juknis akreditasi yang baru, sehingga tim mutu yang baru sehingga program mutu
baru belum berperan secara optimal berjalan berkesinambungan

program mutu telah dilaksanakan sesuai dengan

melengkapi dokumentasi
perencanaan yang telah ditetapkan untuk kegiatan pelaksanaan program mutu
UKP, dan dikumpulkan oleh masing2 unit, tetapi secara berkala sesuai jadwal
pendokumentasian belum lengkap

melaksanakan audit internaal

audit internal telah dikerjakan sesuai jadwal, tetapi dan rapat tinjauan manajemen
rapat tinjauan nmanajemen tidak sesuai jadwal secara berkala dilengkapi dengan
bukti pelaksanaannya

melakukan analisis terhadap

analisis terhadap pencapaian indikator mutu masing2 pencapaian seluruh indikator
unit baru sebagian, pembahasan terhadap capaian mutu, termasuk yang telah
telah dilakukan mencapai target

mengadakan pertemuan kembali

untuk melakukan tindak lanjut
terhadap upaya perbaikan ,
tindak lanjut terhadap upaya perbaikan baru sebagian mengkomunikasikan upaya
perbaikan yang berkaitan dengan
sarana praasarana Puskesmas
dengan tim admen
 FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI
jadwal monitoring belum ada, tetapi bukti segera membuat jadwal
pelakasanaan monitoring ada, tindak lanjut ada monitoring untuk pelaksanaan
monitoring yang lebih terarah

evaluasi telah dilaksanakan , tetapi kurang Melakukan evaluasi

menggambarkan SMART, hasil evaluasi belum denganindikator yang SMART
digunakan secara maksimal dalam siklus PDCA dan memanfaatkan hasil evaluasi
untuk melakukan perbaikan
menggunakan siklus PDCA

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

melanjutkan proses kegiatan

sesuai SOP, melakukan
Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan secara
berkala

melanjutkan proses kegiatan

sesuai SOP, melakukan
Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan secara
berkala

melanjutkan proses kegiatan

sesuai SOP, melakukan
Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan secara
berkala
 melanjutkan proses kegiatan
sesuai SOP, melakukan
Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan secara
berkala

melanjutkan proses kegiatan

sesuai SOP, melakukan
Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan secara
berkala

Menyusun SOP tatalaksana

pajanan bahan infeksius di
tempat kerja dan tatalaksanan
tidak ada SOP
klinis PPP HIV pada kecelakaan
kerja mengacu pada permenkes
27 tahun 2017

melanjutkan proses kegiatan

Dilaksanakan sesuai SOP
sesuai SOP
melanjutkan proses kegiatan
Dilaksanakan sesuai SOP
sesuai SOP
 FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

segera menyusun SOP

tidak ada SOP Kewaspadaan Transmisi Melalui
Kontak oleh tim PPI

segera menyusun SOP

tidak ada SOP Kewaspadaan Transmisi Melalui
Kontak oleh tim PPI

segera menyusun SOP

tidak ada SOP Kewaspadaan Transmisi Melalui
Kontak oleh tim PPI

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

TIM KESELAMATAN PASIEN YANG

BARU TERBENTUK SEGERA
Tim keselamatan pasien baru terbentuk, tetapi MENGADAKAN PERTEMUAN UNTUK
MELANJUTKAN PROSES
sebagian dokumen telah ada karena merupakan PELAKSANAAN 7
lanjutan dari tim sebelumnya. LANGKAHKESELAMATAN PASIEN
DAN MONITORING 6 SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

melanjutkan proses sesuai SOP

dan melakukan monitoring
secara berkala, analisis dan
Identifikasi pasien masih ada kesalahan
tindak lanjut sehingga tidak
 melanjutkan proses sesuai SOP
dan melakukan monitoring
secara berkala, analisis dan
Identifikasi pasien masih ada kesalahan
tindak lanjut sehingga tidak
terdapat lagi adanya kesalahan
dalam identifikasi pasien

melanjutkan proses sesuai SOP

KOMUNIKASI Efektif ada dan melakukan monitoring
secara berkala

melanjutkan proses sesuai SOP

keamanan obat2 yang harus diwaspadai telah terjamin dan melakukan monitoring
secara berkala

melanjutkan proses sesuai SOP

tindakan pembedahan telah tepat lokasi, tepat
dan melakukan monitoring
prosedur dan pada pasien yang benar
secara berkala

melanjutkan proses sesuai SOP

APD dan hand hygiene rutin dilaksanakan dan melakukan monitoring
secara berkala

melanjutkan proses sesuai SOP

keamanan lingkungan baik, handle ada, kursi roda ada dan melakukan monitoring
secara berkala

DAN ISI BAGIAN XI

a)
Nilai
25

100

25

50

75

100

25

50

75

100

25

50

100

25

50

75

100
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

11 (SEBELAS) PENERAPAN KEWASPADAAN

VIII.A
STANDAR
KETERANGAN SKOR NILAI
Dilaksanakan sesuai
1 Membangun budaya cuci tangan MINTA PETUGAS
SOP 10
10
(kebersihan tangan) SIMULASIKAN Tidak sesuai SOP 0

2 Membangun budaya penggunaan APD LIHAT PELAKSANAAN

Dilaksanakan sesuai
(sarung tangan, masker, sepatu boot, apron, dll) TERUTAMA DI UNIT
SOP 10
LABORATORIUM, Tidak sesuai SOP 0
RUANG PERSALINAN, 10
RUANG TINDAKAN,
RUANG STERILISASI,
POLI GIGI
Dilaksanakan sesuai
3 Penerapan Dekontaminasi Alat Kesehatan LIHAT PROSES
SOP 10
10
STERILISASI ALAT Tidak sesuai SOP 0

4 Pengendalian Lingkungan PERHATIKAN

Dilaksanakan sesuai
- KUALITAS UDARA
SOP 10
(VENTILASI) Tidak sesuai SOP 0
- KUALITAS AIR
(SUMBER AIR BERSIH)
- PERMUKAAN
LINGKUNGAN (BEBAS
DEBU, SAMPAH) 10
- DESAIN RUANG
RAWAT (JARAK
ANTAR BED MIN 1
 10

METER, TIAP KAMAR

TERSEDIA ALCOHOL-
BASED HAND RUB,
TOILET DI TIAP
RUANGAN)
5 Pengelolaan Limbah LIHAT BAGAIMANA
Dilaksanakan sesuai
PENGELOLAAN LIMBAH
SOP 10
DAN B3B DI PUSKESMAS Tidak sesuai SOP 0
- KANTUNG PLASTIK
KUNING UNTUK
10
- INFEKSIUS
LIMBAH PADAT TAJAM
DI WADAH ANTI TUSUK
- TEMPAT
PENAMPUNGAN
LIMBAH SEMENTARA
6 Penatalaksanaan Linen KHUSUS UNTUK PKM
Dilaksanakan sesuai
RAWAT INAP
SOP 10
LIHAT ADA SOP ATAU Tidak sesuai SOP 0
TIDAK, DIPISAHKAN
ANTARA INFEKSIUS
DAN NON INFEKSIUS
7 Perlindungan Kesehatan Petugas LIHAT KEBIJAKAN DAN
Dilaksanakan sesuai
a. Tatalaksana Pajanan SOP ADA ATAU TIDAK
SOP 10
b. Tatalaksana Pajanan bahan infeksius ditempat 0
DILAKSANAKAN ATAU Tidak sesuai SOP 0
kerja
c. Langkah Dasar Tatalaksana Klinis PPP HIV Pada TIDAK
Kasus Kecelakaan Kerja
8 Penempatan Pasien LIHAT ADA SOP ATAU
Dilaksanakan sesuai
TIDAK, DIPISAHKAN
SOP 10
 ANTARA INFEKSIUS Tidak sesuai SOP 0
DAN NON INFEKSIUS
MISAL RUANG TB, RUANG
ISOLASI UNTUK RAWAT
INAP
Dilaksanakan sesuai
9 Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk dan Bersin EDUKASI ETIKA BATUK 10
SOP 10

10 Praktik Menyuntik yang Aman SOP INJEKSI Tidak sesuai SOP 0 10

11 Praktik Lumbal Pungsi yang Aman TIDAK DINILAI

TOTAL SKOR 0
MAKSIMAL SKOR 100 (RI)
90 (NON RI)

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN

VII.B FAKTA SKORING NILAI
TRANSMISI

Dilaksanakan sesuai 0
1 Kewaspadaan Transmisi Melalui Kontak Lihat SOP
SOP 10

2 Kewaspadaan Transmisi Melalui Droplet Lihat SOP Tidak sesuai SOP 0 0

3 Kewaspadaan Transmisi Melalui Udara (Air-Borne Lihat SOP 0

Precautions)
TOTAL SKOR
MAKSIMAL SKOR 30
FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

melanjutkan proses kegiatan

sesuai SOP, melakukan
Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan secara
berkala

melanjutkan proses kegiatan

sesuai SOP, melakukan
Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan secara
berkala

melanjutkan proses kegiatan

sesuai SOP, melakukan
Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan secara
berkala

melanjutkan proses kegiatan

sesuai SOP, melakukan
Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan secara
berkala
Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan secara
berkala

melanjutkan proses kegiatan

sesuai SOP, melakukan
Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan secara
berkala

Menyusun SOP tatalaksana

pajanan bahan infeksius di
tempat kerja dan tatalaksanan
tidak ada SOP
klinis PPP HIV pada kecelakaan
kerja mengacu pada permenkes
27 tahun 2017
Dilaksanakan sesuai SOP melanjutkan proses kegiatan
sesuai SOP
melanjutkan proses kegiatan
Dilaksanakan sesuai SOP
sesuai SOP

FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI

segera menyusun SOP

tidak ada SOP Kewaspadaan Transmisi Melalui
Kontak oleh tim PPI

segera menyusun SOP

tidak ada SOP Kewaspadaan Transmisi Melalui
Kontak oleh tim PPI

segera menyusun SOP

tidak ada SOP Kewaspadaan Transmisi Melalui
Kontak oleh tim PPI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

11 (SEBELAS) PENERAPAN KEWASPADAAN

VIII.A
STANDAR
KETERANGAN SKOR NILAI FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI
Dilaksanakan sesuai
1 Membangun budaya cuci tangan MINTA PETUGAS melanjutkan proses kegiatan
SOP 10
sesuai SOP, melakukan
10 Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
(kebersihan tangan) SIMULASIKAN Tidak sesuai SOP 0 pelaksanaan kegiatan secara
berkala

2 Membangun budaya penggunaan APD LIHAT PELAKSANAAN

Dilaksanakan sesuai
(sarung tangan, masker, sepatu boot, apron, dll) TERUTAMA DI UNIT
SOP 10 melanjutkan proses kegiatan
LABORATORIUM, Tidak sesuai SOP 0 sesuai SOP, melakukan
10 Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
RUANG PERSALINAN,
pelaksanaan kegiatan secara
RUANG TINDAKAN, berkala
RUANG STERILISASI,
POLI GIGI
Dilaksanakan sesuai
3 Penerapan Dekontaminasi Alat Kesehatan LIHAT PROSES melanjutkan proses kegiatan
SOP 10
sesuai SOP, melakukan
10 Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
STERILISASI ALAT Tidak sesuai SOP 0 pelaksanaan kegiatan secara
berkala

4 Pengendalian Lingkungan PERHATIKAN

Dilaksanakan sesuai
- KUALITAS UDARA
SOP 10
(VENTILASI) Tidak sesuai SOP 0
- KUALITAS AIR
(SUMBER AIR BERSIH)
- PERMUKAAN
LINGKUNGAN (BEBAS
melanjutkan proses kegiatan
sesuai SOP, melakukan
DEBU, SAMPAH) 10 Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
- DESAIN RUANG pelaksanaan kegiatan secara
berkala
RAWAT (JARAK
ANTAR BED MIN 1
METER, TIAP KAMAR
TERSEDIA ALCOHOL-
BASED HAND RUB,
TOILET DI TIAP
RUANGAN)
5 Pengelolaan Limbah LIHAT BAGAIMANA
Dilaksanakan sesuai
PENGELOLAAN LIMBAH
SOP 10
DAN B3B DI PUSKESMAS Tidak sesuai SOP 0
- KANTUNG PLASTIK melanjutkan proses kegiatan
KUNING UNTUK sesuai SOP, melakukan
10 Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan secara
berkala
 melanjutkan proses kegiatan
sesuai SOP, melakukan
10 Dilaksanakan sesuai SOP monitoring terhadap
- INFEKSIUS
pelaksanaan kegiatan secara
LIMBAH PADAT TAJAM berkala
DI WADAH ANTI TUSUK
- TEMPAT
PENAMPUNGAN
LIMBAH SEMENTARA
6 Penatalaksanaan Linen KHUSUS UNTUK PKM
Dilaksanakan sesuai
RAWAT INAP
SOP 10
LIHAT ADA SOP ATAU Tidak sesuai SOP 0
TIDAK, DIPISAHKAN
ANTARA INFEKSIUS
DAN NON INFEKSIUS
7 Perlindungan Kesehatan Petugas LIHAT KEBIJAKAN DAN
Dilaksanakan sesuai Menyusun SOP tatalaksana
a. Tatalaksana Pajanan SOP ADA ATAU TIDAK
SOP 10 pajanan bahan infeksius di
tempat kerja dan tatalaksanan
b. Tatalaksana Pajanan bahan infeksius ditempat 0 tidak ada SOP
DILAKSANAKAN ATAU Tidak sesuai SOP 0 klinis PPP HIV pada kecelakaan
kerja
kerja mengacu pada permenkes
c. Langkah Dasar Tatalaksana Klinis PPP HIV Pada TIDAK 27 tahun 2017
Kasus Kecelakaan Kerja
8 Penempatan Pasien LIHAT ADA SOP ATAU
Dilaksanakan sesuai
TIDAK, DIPISAHKAN
SOP 10
ANTARA INFEKSIUS Tidak sesuai SOP 0
DAN NON INFEKSIUS
MISAL RUANG TB, RUANG
ISOLASI UNTUK RAWAT
INAP
Dilaksanakan sesuai melanjutkan proses kegiatan
9 Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk dan Bersin EDUKASI ETIKA BATUK 10 Dilaksanakan sesuai SOP
SOP 10 sesuai SOP
melanjutkan proses kegiatan
10 Praktik Menyuntik yang Aman SOP INJEKSI Tidak sesuai SOP 0 10 Dilaksanakan sesuai SOP
sesuai SOP
11 Praktik Lumbal Pungsi yang Aman TIDAK DINILAI
TOTAL SKOR 0
MAKSIMAL SKOR 100 (RI)
90 (NON RI)

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN

VII.B FAKTA SKORING NILAI FAKTA DAN ANALISA REKOMENDASI
TRANSMISI
segera menyusun SOP
Dilaksanakan sesuai 0 tidak ada SOP Kewaspadaan Transmisi Melalui
1 Kewaspadaan Transmisi Melalui Kontak Lihat SOP
SOP 10 Kontak oleh tim PPI
 segera menyusun SOP
2 Kewaspadaan Transmisi Melalui Droplet Lihat SOP Tidak sesuai SOP 0 0 tidak ada SOP Kewaspadaan Transmisi Melalui
Kontak oleh tim PPI
3 Kewaspadaan Transmisi Melalui Udara (Air-Borne Lihat SOP 0
Precautions) segera menyusun SOP
tidak ada SOP Kewaspadaan Transmisi Melalui
TOTAL SKOR Kontak oleh tim PPI
MAKSIMAL SKOR 30