PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAPANDEWA
Jl. Poros Kec. Lapandewa Email. Pkm.lapendewa@yahoo.comKodePos 93754

Status :

Nomor : 445/ Kepada

Perihal : Rujukan Pasien Yth.

di –

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirim seorang pasien dengan identitas sebagai berikut :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat : Kecamatan Lapandewa, Kab. Buton Selatan
Keluhan :

Vital Sign : TD : mmHg Berat Badan : kg

Nadi : x/menit Tinggi Badan : cm
Pernapasan : x/menit Lingkar Perut : cm
Suhu : ᶱC
Diagnosa :
Tindakan :

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon pasien tersebut mendapatkan perawatan dan
pengobatan lebih lanjut.
Demikian surat ini kami buat dan atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Lapandewa, 2020
Yang merujuk,