LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY T

DENGAN MASALAH UTAMA ISOLASI SOSIAL
DI WISMA DWARAWATI RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

Disusun Oleh :

1. Ananda Ayu D. (P1337420617021) 11. Alifa Nur Fitriani (P13374206170

2. Elvira Kartika (P13374206170 12. Pita Puspa U. (P1337420617011)
3. Sapna Luthfiyana (P1337420617073) 13. Anisa (P1337420617063)
4. Cici Silviani (P13374206170 14. Putri P. (P1337420617070)
5. Devi Lailin Najah (P1337420617068) 15. Dwi Ajeng P. (P1337420617065)
6. Mutiara Rahmadani (P1337420617043) 16. Fauziyyah F. (P13374206170
7. Fina Fitriana (P13374206170 17. Istinganatul M. (P13374206170
8. Shinta W. (P1337420617036) 18. Yuni Tri Winanti (P1337420617045)
9. Ni Luh Noni A. (P13374206170 19. Bunga Ayu Lestari (P1337420617042)
10. Gracia Ayu C. (P1337420617004)

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY T
DENGAN MASALAH UTAMA ISOLASI SOSIAL
DI WISMA DWARAWATI RSJ PROF DR SOEROJO MAGELANG

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Ny T
Umur : 30 tahun
Nomor CM : 0084xxx
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Brebes
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn S
Umur : 44 tahun
Alamat : Brebes
Suku bangsa : Jawa
Hubungan dengan klien : Saudara

2. Alasan masuk
Klien mengatakan saat dirumah klien mengamuk, marah-marah, bicara sendiri,
merusak barang, susah tidur, dan sulit diarahkan. Sehingga keluarga klien membawa
klien ke IGD RSJ Prof Dr Soerojo Magelang.

3. Faktor predisposisi
Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Klien mengatakan
2 kali ini dirawat. Yang pertama klien dirawat pada tahun 2013. Klien sudah putus
obat ± 6 tahun yang lalu. Pada akhirnya klien kambuh lagi dan dirawat kembali. Klien
mengatakan tidak pernah mengalami trauma apapun. Keluarga klien juga ada yang
mengalami gangguan jiwa yaitu keponakannya. Keponakannya gangguan jiwa karena
bingung sudah cerai (pisah ranjang).
4. Pemeriksaan fisik
1) Tanda-tanda vital
a. TD : 110/70 mmHg
b. N : 80 x/menit
c. S : 36,2ºC
d. R : 20 x/menit
2) Ukuran BB : 52 kg
Ukuran TB : 155 cm
3) Keluhan fisik
S : Klien mengatakan tidak mempunyai keluhan fisik yang dirasakan saat ini
O : Klien terlihat sehat hanya saja tampak bingung
5. Psikososial
1) Genogram

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan
= Tinggal serumah
= Klien
= Meninggal

2) Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubunya.
b. Identitas diri : klien mengatakan seorang ibu rumah tangga yang sudah
mempunyai 1 anak dan klien puas dengan dirinya terlahir sebagai perempuan.
c. Peran diri : klien mengatakan di rumah sebagai ibu rumah tangga dan
memiliki 1 anak.
d. Ideal diri : klien berharap ingin cepat pulang dan kumpul bersama keluarga
lagi.
e. Harga diri : klien mengatakan malu dan kurang percaya diri dengan
lingkungannya
3) Hungan sosial
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah orang tuanya dan
anaknya. Klien mengatakan lebih dekat dengan ibunya. Klien malas untuk
bersosialisasi dan lebih suka diam menyendiri. Ketika di rumah sakit, klien lebih
suka tidur dari pada melakukan aktivitas bersama. Klien tidak mengenal teman
seruangannya karena klien lebih suka menyendiri dan tidak bersosialisasi. Peran
serta dalam masyarakat ketika dirumah klien lebih suka berdiam diri di kamar dan
tidak mau bergaul dengan lingkungan. Ketika di rumah klien berdiam diri tidak
melakukan aktivitas di rumah dan berbicara ketika ditanya. Klien mengatakan
hambatan dalam berhubungan dengan orang lain adalah klien malas untuk bergaul
dan bersosialisasi.
 4) Spiritual
Klien mengatakan nilan dan keyakinan yang dipegang oleh klien tentang
gangguan jiwa adalah klien yakin bahwa dirinya tidak sakit jiwa dan klien tidak
tahu kalau sedang berada di rumah sakit. Klien beragama islam, tetapi klien tidak
pernah menjalankan sholat 5 waktu dan tidak pernah mengikuti kegiatan
keagamaan lainnya seperti pengajian rutin setiap hari kamis.

6. Status Mental
1) Penampilan
Klien tampak berpakaian tidak rapi, rambut kotor dan tidak rapi, tidak pernah
berdandan dan wajah tegang. Ketika selesai makan klien tidak pernah mencuci tangan
dan selalu mengusapkan tangannya yang kotor ke pakaiannya.

2) Pembicaraan
Klien berbicara sangat pelan bahkan tidak mengeluarkan suara. Klien juga berbicara
lambat dan tidak mampu memulai pembicaraan. Terkadang klien terlihat berbicara
sendiri.
3) Aktivitas motoric
Klien pasif, melamun, meyendiri, tidak kooperatif dana tidak ada interaksi.
4) Affek dan emosi
Afek klien datar
5) Alam perasaan
Klien terlihat murung dan sedih
6) Interaksi selama wawancara
Selama interaksi klien tampak bermusuhan, kontak mada mudah beralih, tidak
kooperatif,tidak bisa konsentrasi dan tidak bisa memulai pembicaraan.
7) Persepsi sensori
Klien terkadang mendengar suara-suara yang membisiki saat sendirian, tidak sering
dan hanya saat malam hari. Namun klien tidak menggubris dan mengabaikannya.
8) Proses pikir
Saat berinteraksi klien blocking, klien tiba-tiba berhenti dan tidak mau memulai
pembicaraan.
9) Isi pikir
Klien tidak memiliki obsesi hanya ingin pulang
10) Tingkat kesadaran
Klien tampak biingung serta mengalami disorientasi waktu dan tempat.
11) Memori
Klien mengalami gangguan daya ingat jangka pendek, klien mudah lupa dan klien
lemah dalam mengingat nama teman, mahasiswa praktikan dan perawat.
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tidak mampu berkonsentrasi dan mudah beralih, klien tidak mampu berhitung.
Contohnya ketika praktikan memberi pertanyaan klien tidak mampu menjawab dan
kontak mata mudah beralih.
 13) Kemampuan penilaian
Klien mengalami gangguan kemampuan bermakna, sehingga tidak dapat mengambil
keputusan. Contohnya keputusan ketika klien diberi pertanyaan oleh praktikan untuk
menyapu atau mencuci piring klien tidak mampu menjawab.
14) Daya tilik diri
Klien tidak mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan selalu mengingkari bahwa
dirinya sedang berada di rumah sakit jiwa.

7. Kebutuhan Persiapan Pulang

1) Makan
Klien makan 3x sehari mandiri walaupun berceceran, mau mengambil makan sendiri.
Namun klien tidak mau mengambil alat makan dan menyiapkannya di meja makan
dan tidak mau mencuci piring selepas makan serta tidak mau mencuci tangannya.
2) BAB/BAK
Klien mampu BAB dan BAK secara mandiri dan menyiramnya setelah BAB dan
BAK.
3) Mandi
Klien mandi dengan motivasi dan tidak mau kramas serta gososk gigi.
4) Berpakaian
Klien ganti pakain dengan motivasi dan tidak mau menyisir rambut dan tidak mau
berdandan.
5) Istirahat dan Tidur
Kualitas tidur klien cukup, 2-3 jam pada siang hari dan 7-8 jam pada malam hari.
6) Penggunaan Obat
Klien tidak mampu mengatur penggunaan obat secara mandiri sehingga
membutuhkan bantuan perawat.
7) Pemeliharaan Kesehatan
Klien tidak mau melakukan pemeriksaan kesehatan dan perlu motivasi/dorongan.
8) Aktivitas di dalam dan di luar rumah
Klien tidak bekerja, klien tidak pernah melakukan kegiatan produktif seperti
menyapu, mengepel, mencuci piring, TAK dan pendidikan kesehatan

8. Mekanisme Koping
Klien menghadapi masalah saat ini, namun tidak mampu menyelesaikan masalah, klien
pasif, menyendiri, tidak kooperatif dan melamun.

9. Pengetahuan
Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya/tidak menyadari kalua sedang mengalami
gangguan kejiwaan. Klien juga tidak mengetahui bila sedang berada di RSJ. Klien tidak
tahu dengan obat yang diminumnya dan belum mampu menyebutkan 5 benar obat.

10. Aspek medis

 1) Diagnosa medis: F 20.2
2) Terapi
a. Risperidone 2 mg/12 jam p.o
b. Trihexcylperidril 2 mg/12 jam p.o

11. Problem List

No Tanggal/jam Data Masalah Keperawatan

1 Rabu, 5 DS: klien mengatakan malas Menarik diri: Isolasi

Februari 2020 bersosialisasi dan lebih suka diam Sosial
DO:
(12.10 WIB)
1. Klien pasif dan melamun
2. Menyendiri
3. Nada suara sangat pelan dan lambat
4. Tidak mampu memulai
pembicaraan
5. Kontak mata mudah beralih
6. Tidak mampu konsentrasi
2 Rabu, 5 DS: klien mengatakann kadang Gangguan persepsi
Februari 2020 mendengar suara-suara ketika sendirian, sensori: Halusinasi
(12. 15 WIB) tetapi tidak sering dan terjadi pada
malam hari
DO:
1. Klien tampak sedih
2. Bicara sendiri dan tertawa sendiri
3. Klien disorientasi wajtu dan tempat

3 Rabu, 5 DS: klien mengatakan malas mandi, Defisit Perawatan Diri

Februari 2020 keramas dan gosok gigi
DO:
(12.17 WIB)
1. Klien berpakaian tidak rapi
2. Rambut kotor
3. Tidak pernah menyisir rambut
4. Tidak pernah berdandan
5. Bau mulut

12. Pohon Masalah

Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

Isolasi Sosial

Defisit Perawatan Diri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Dx 1 : Menarik diri: Isolasi Sosial
2. Dx 2 : Defisit Perawatan Diri
 3. Dx 3 : Gangguan persepsi sensori: Halusinasi

C. RENCANA KEPERAWATAN (NURSING CARE PLANS)

Tujuan dan kriteria hasil

No Diagnosa Intervensi TTD
Tujuan Kriteria Hasil
1 Isolasi sosial TUM : klien Setelah 3x intervensi 1. Sapa klien dengan
dapat klien mampu ramah saat interaksi
2. Perkenalkan nama
berinteraksi menunjukkan tanda
dan tujuan
dengan orang percaya dengan;
perkenalan
lain 1. Wajah cerah,
3. Tanyakan nama
TUK 1 : tersenyum
lengkap dan
2. Mau berkenalan
klien dapat
3. Ada kontak mata panggilan kesukaan
membina 4. Bersedia
klien
hubungan saling mengungkapkan 4. Jujur dan menempati
percaya dengan perasaan janji
5. Bersedia 5. Tanyakan perasaan
perawat
mengungkapkan dan masalah yang
masalahnya dihadapi klien
6. Buat kontrak
interaksi yang jelas
7. Dengarkan dan beri
perhatian
2 Isolasi sosial TUK 2 : Setelah 3x interaksi klien 1. Tanyakan orang yang
klien dapat mampu menyebutkan tinggal
menyebutakan penyebab menarik diri seruamh/teman
penyebab dari : sekamar klien
2. Tanyakan tentang
menarik diri 1. Diri sendiri
2. Orang lain orang yang paling
3. lingkungan
dekat baik dirumah
atau rumah sakit
3. Tanyakan penyebab
klien dekat dengan
orang tersebut
4. Tanyakan tentang
orang yang tidak
dekat dengan klien
 baik di rumah atau
rumah sakit
5. Tanyakan penyebab
klien tidak dengan
orang tersebut
6. Beri kesempatan
klien
mengungkapkan
penyebab menarik
diri
7. Beri reward terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaan
3 Isolasi TUK 3 : Klien Setelah 3x intervensi 1. Diskusikan dengan
Sosial mampu klien mampu : klien tentang
menyebutkan 1. Menyebutkan manfaat
keuntungan keuntungan berhubungan dengan
berhubungan berhubungan dengan orang lain dan
dengan orang orang lain kerugian tidak
lain dan 2. Menyebutkan berhubungan dengan
kerugian tidak kerugian tidak orang lain.
berhubungan berhubungan dengan 2. Beri kesempatan
dengan orang orang lain klien
lain mengungkapkan
perasaan.
3. Beri pujian klien
terhadap
kemampuan
mengungkapkan
perasaannya.
4 Isolasi TUK 4 : Klien Setelah 3x intervensi 1. Motivasi klien dan
Sosial dapat klien mampu : bantu untuk
melaksanakan Melakukan hubungan berkenalan/
hubungan sosial sosial secara bertahap : berkomunikasi
 secara bertahap 1. Klien dengan 2. Libatkan klien
perawat dalam Terapi
2. Klien dengan Aktivitas Kelompok
perawat klien Sosialisasi
3. Klien dengan klien 3. Motivasi klien untuk
lain mengikuti kegiatan
4. Klien dengan ruangan.
keluarga/masyarakat 4. Beri pujian terhadap
kemampuan klien
memperluas
pergaulannya.
5. Diskusikan jadwal
harian yang dapat
dilakukan.
5 Isolasi TUK 5 : Klien Setelah 3x intervensi 1. Beri kesempatan
Sosial dapat klien mampu : klien untuk
mengungkapkan Mengungkapkan mengungkapkan
perasaannya perasaannya setelah perasaannya setelah
setelah berhubungan dengan berhubungan dengan
berhubungan orang lain untuk : orang lain
dengan orang 1. Diri sendiri 2. Diskusikan tentang
lain 2. Orang lain perasaan klien
3. Lingkungan 3. Beri pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya.
6 Isolasi TUK 6 : Klien Setelah 3x intervensi 1. Diskusikan
Sosial dapat dukungan keluarga mampu : pentingnya peran
keluarga dalam 1. Menyelesaikan cara keluarga sebagai
memperluas merawat klien isolasi pendukung.
hubungan sosial 2. Diskusikan potensi
dengan orang 2. Mengungkapkan rasa keluarga untuk klien
lain dan puas dalam merawat mengatasi
lingkungan klien masalahnya
 3. Jelaskan cara
merawat klien yang
bisa dilakukan
keluarga
4. Motivasi keluarga
agar membantu
klien bersosialisasi
5. Beri pujain keluarga
atau keterlibatan
merawat klien
7 Isolasi TUK 7 : Klien Setelah 3x intervensi 1. Diskusikan dengan
Sosial dapat klien mampu : klien dan keluarga
memanfaatkan 1. Menyebutkan tentang manfaat,
obat dengan manfaat, dosis, dan dosis, dan efek
baik dan benar efek samping obat samping obat
2. Mendemonstrasikan 2. Anjurkan klien
penggunaan obat meminta obat ke
dengan benar perawat jika obatnya
3. Menyebutkan prinsip habis
5 benar pengunaan 3. Diskusikan akibat
obat berhenti obat tanpa
konsultasi
4. Bantu klien
menggunaan obat
dengan prinsip 5
benar penggunaan
obat

D. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi TTD
Jam Keperawatan
Rabu, 5 Isolasi Sosial SP 1 : S:
Februari 1. Mengidentifikasi -
2020 penyebab isolasi O:
(12.20) sosial - Klien hanya diam
2. Mengidentifikasi - Klien pasif dan sering
keuntungan melamun
berinteraksi dengan - Kontak mata mudah beralih
orang lain - Tidak dapat berkonsentrasi
3. Mengindentifikasi - Tidak mampu memulai
kerugain tidak pembicaraan
berinteraksi dengan A:
orang lain Isolasi Sosial
4. Melatih klien P:
berkenalan dengan Optimalkan SP 1
satu orang RTL :
5. Membimbing klien 1. Indentifikasi penyebab
memasukkan dalam isolasi sosial
jadwal kegiatan harian 2. Identifikasi keuntungan dan
kerugian berinteraksi atau
tidak berinteraksi dengan
orang lain
3. Latih klien kenalan secara
bertahap
4. Bimbing klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Kamis, 6 Isolasi Sosial SP 1 : S:
Februari 1. Mengidentifikasi Klien mengatakan namanya X
2020 penyebab isolasi dan klien juga mengatakan mau
(16.25) sosial berkenalan dengan perawat
2. Mengidentifikasi lain.
keuntungan O:
berinteraksi dengan - Klien belum mampu
orang lain menyebutkan keuntungan
3. Mengindentifikasi berinteraksi dengan orang
kerugain tidak lain dan kerugian tidak
berinteraksi dengan berinterkasi dengan orang
 orang lain lain
4. Melatih klien - Klien pasif dan sering
berkenalan dengan melamun
satu orang - Suara pelan dan lambat
5. Membimbing klien - Verbal inkoheren
memasukkan dalam - Kontak mata mudah beralih
jadwal kegiatan harian - Tidak dapat konsentrasi
- Tidak mampu memulai
pembicaraan
- Tidak mampu
mengembangkan
pembicaraan
- Verbal seperlunya
A:
Isolasi Sosial
P:
Optimalkan SP 1
RTL :
1. Identifikasi penyebab
isolasi sosial klien
2. Identifikasi keuntungan
berinteraksi dengan orang
lain
3. Identifikasi kerugian tidak
berinteraksi dengan orang
lain
4. Latih klien berkenalan
dengan klien lain
5. Bimbing klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Jum’at, Isolasi Sosial SP 2 : S:
7 1. Memvalidasi masalah Klien mengatakan tidak mau
Februari dan latihan klien berkenalan dengan klien lain,
 2020 sebelumnya klien juga mengatakan malu
(12.45) 2. Melatih klien untuk bergabung dengan
berkenalan dengan 2 temannya.
orang/lebih
3. Membimbing pasien O:
memasukkan dalam - Klien sudah mampu
jadwal harian menyebutkan penyebab
isolasi sosial namun klien
belum mampu
menyebutkan keuntungan
berinteraksi dengan orang
lain dan kerugian tidak
berinteraksi dengan orang
lain.
- Klien pasif dan sering
melamun
- Suara pelan dan lambat
- Verbal inkoheren
- Kontak mata mudah beralih
- Tidak dapat berkonsentrasi
- Tidak mempu memulai
pembicaraan
- Verbal seperlunya
A:
Isolasi Sosial
P:
Optimalkan SP 1 dan SP 2
RTL :
1. Identifikasi keuntungan
berinteraksi dengan orang
lain dan kerugian tidak
berinteraksi dengan orang
lain
2. Latih klien berkenalan
 dengan klien lain
3. Bimbing klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Sabtu, 8 Isolasi Sosial SP 2 : S:
Februari 1. Memvalidasi masalah Klien mengatakan mau
2020 dan latihan berkenalan dengan klien lain
(09.30) sebelumnya namun didampingi
2. Melatih klien O:
berkenalan dengan 2 - Klien belum mampu
orang atau lebih menyebutkan keuntungan
3. Bimbing klien berhubungan dengan orang
memasukkan dalam lain
jadwal kegiatan harian - Verbal inkoheren
- Verbal seperlunya
- Pasif dan sering melamun
- Tidak dapat berkonsentrasi
- Tidak mampu memulai
pembicaraan
A:
Isolasi Sosial
P:
Optimalkan SP 1 dan SP 2
RTL :
1. Identifikasi keuntungan
berhubungan dengan orang
lain dan kerugian tidak
berhubungan dengan orang
lain
2. Latih klien berinteraksi
dengan jadwal kegiatan
kelompok
3. Bimbing klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian