SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“PAMENANG”
Jl. SOEKARNO HATTA No.15 BENDO, PARE – KEDIRI
Telp/Fax. (0354) 393102, 399840
Email: stikespamenang@gmail.com
Ijin : Kemenristekdikti No.334/KPT/I/2019
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT UGD
No. Rekam Medis .1273xxx
Diagnosa Medis : Distres nafas + STEMI + ALO
Jenis Kelamin : L/P
Status Perkawinan
:Tn. M
: Islam
: Pegawai Swasta
Sumber informasi
Nama
Umur
:55 tahun
Agama
Mekanisme Cedera : Pasien mengeluh sesak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien selama 3
hari banyak minum air es, keluhan sesak semakin memberat kemudian dibawa ke RS Dr.Soetomo
pada 04 Desember 2019 pada pukul 21.30 WIB

Pekerjaan
:
:
Pendidikan
Alamat
:SLTA
: Surabaya
TRIAGE
P1
P2
P3
P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien Sesak Nafas
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Kriteria Hasil :
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas :
Snoring Gurgling
Keluhan Lain: Jalan Nafas Bebas
Intervensi :
Diagnosa Keperawatan:
Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus kapiler
BREATHING
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 X 10 menit Masalah gangguan
pertukaran gas berkurang dengan hasil
Irama Nafas :  Cepat
 Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
√√√
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada
 N/A  RR : 36 x/mnt
Keluhan Lain: … …
Diagnosa Keperawatan:
Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan Perubahan Irama Jantung
- Dispnea (Menurun)

- Bunyi Nafas tambahan (Menurun)

CIRCULATION
Nadi
:  Teraba
 Tidak teraba
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1X10 menit penurunan curah jantung dapat teratasi dengan hasil:

- Kekuatan nadi perifer (Meningkat)

- Dispnea (Menurun)
- Pucat/ Sianosis (Menurun)
- Distensi Vena Jugularis (Menurun)
Sianosis
CRT
:  Ya  Tidak
: < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...
Diagnosa Keperawatan:

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kriteria Hasil :
Kesadaran
...
:  CM  Delirium  Somnolen  ... ...
GCS
:  Eye 4
 Verbal 5
 Motorik 6
Pupil
:  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …
- PCO2 ( Membaik)

- PO2 (Membaik

Intervensi :
O : - Monitor Frekuensi, Irama
kedalaman dan upaya napas
-Monitor Saturasi O2

T : - Atur interval pemantauan respirasi

sesuai kondisi klien

E : - Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

Intervensi :
O : - Monitor tekanan darah
- Monitor Saturasi Oksigen

T : - Posisikan Semi fowler

-Berikan Oksigen

E : - Mengukur Intake dan Output Cairan

K : - Kolaborasi Pemberian Antiaritmia

Intervensi :
Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
Deformitas:  Ya Tidak
Contusio :  Ya Tidak
Kriteria Hasil :
Abrasi
:  Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema
: Ya Tidak
KeluhanLain:Terdapat Edema pada kedua kaki
Intervensi :
Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : : Pasien mengeluh sesak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien selama 3 hari banyak minum air es,
keluhan sesak semakin memberat kemudian dibawa ke RS Dr.Soetomo pada 04 Desember 2019 pada pukul 21.30 WIB
Kriteria Hasil :
Medikasi :
Intervensi :
Makan Minum Terakhir:

Alergi : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

- Riwayat Masuk Rumah Sakit bulan Agustus 2019
dengan Diagnosa IMA
- Riwayat Diabetes Melitus
Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP :130/93
S:36,5 ° C
PEMERIKSAAN FISIK
Diagnosa Keperawatan:
Kepala dan Leher:
Inspeksi ....... ....
Palpasi ... ...
N : 120x/mnt RR : 36x/mnt
Dada:
Kriteria Hasil :
Inspeksi sesak nafas, jenis distress nafas
Palpasi tidak ada krepitasi
Perkusi Suara Hipersonor
Auskultasi Suara tambahan Ronki
Abdomen:
Intervensi :
Inspeksi Perut simetris
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN
Hasil :
Kriteria Hasil :

Intervensi :
Inspeksi Pelvis Simetris
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis : GCS
Eye: 4 Motorik : 5 Verbal : 6
CT-SCAN
Hasil :
Kriteria Hasil :

Intervensi :
USG
Hasil :
Kriteria Hasil :

Intervensi :
EKG
Hasil : ST Elevasi Miokard Infark Inferior Lateral
Kriteria Hasil :

Intervensi :
Tanggal Pengkajian
: 04 Desember 2019
TANDA TANGAN PENGKAJI:

NAMA TERANG :
Jam
: 21.30 WIB
:
Keterangan