ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASEIN Tn. R.

DENGAN DIAGNOSA PNEUMOCYSTIS CARINII PNEUMONIA (PCP)

DENGAN LAMA RAWAT
DI RUANGANA PERAWATAN INFEKSIUS CENTER LANTAI 3
RSUP WAHIDIN SSUDIROHUSODO

OLEH :
FLAVIA ENYKUSTIA
R014192034
Mengetahui:

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

(Hj. Ardiansyah S.Kep.,Ns.,S.KV.M.Kep.) (Abd. Majid S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.KMB)

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN DASAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
A. PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM :Tn. R / 911818

Jenis Kelamin :Laki-laki
Tanggal Lahir:21-05-1985
Ruangan : Infeksius Center Lanrai 3
Data Pengkajian
Tanggal : 25 02 2020 Jam : 07.00 S : 36,6°C P : 42x/menit N : 113x/menit
Cara dengan : TD : 93/58 mmHg
⃝Jalan kaki ⃝ Kursiroda
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : Tempat Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
Tidur
Datang melalui : TB : 165 cm BB : 52 kg IMT : 19,57 kg/m2
⃝ UGD ⃝Poliklinik
⃝ OK ⃝Lainnya :
Diagnosa Masuk : Infeksi HIV
Diagnosis Medis : Infeksi Human Immunodefisiensi Virus, Candidiasis Oral, PCP, Efusi pleura
Keluhan utama : Sesak Nafas
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :O2 NRM 15 Liter
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝Hipertensi ⃝ PPOK ⃝Diabetes ⃝ Kanker
⃝Penyakit jantung ⃝Asma ⃝ Hepatitis ⃝Stroke
⃝ TB ⃝ Gangguan mental ⃝Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Operasi ginjal pada tahun 1999
Merokok : Ya/tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi ⃝ PPOK ⃝ Diabetes ⃝ Kanker
⃝ Penyakit jantung ⃝ Asma ⃝ Hepatitis ⃝ Stroke
⃝ TB ⃝ Gangguan mental ⃝Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan :⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : Tidak
bekerja
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman : Masih bisa mencium bau

HIDUNG

⃝Kemerahan ⃝Bengkak ⃝Drainase

⃝Nyeri : Pada Dada ⃝Lesi
Catatan:
- Tidak bisa mendengar dengan jelas harus menggunakan volume yang keras dan
pengulangan
- Skala nyeri 3 yaitu berat diukur menggunakan Numeric Rating Scale (NRS)
⃝ Asimetri ⃝Takipnea : ⃝ Crackles
⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea ⃝ Sputum-warna
⃝Batuk ⃝Dispnea
⃝Wheezing ⃝Kanan atas/bawah
RESPIRASI

⃝Kiri atas/bawah ⃝ ModulasiO2 : 15 lpm via: NRM

Catatan :
Pernafasan: 42 kali/menit
Sesak
Suara nafas : Ronchi
Batuk tidak berdahak
Thoraks Simetris
⃝ Takikard ⃝Iregular ⃝ Tingling ⃝ Edema

⃝ Bradikard ⃝ Murmur ⃝ Mati rasa ⃝ Nadi tidak teraba

VASKULAR
KARDIO

Catatan :
1. Circulation
Nadi 113 x/mnit, TD: 93/58 mmHg
2. Disability
Kesadaran compos mentis (E4M6V5)
⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik
⃝Anoreksia ⃝ Diare ⃝ Inkontinensia
⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik ⃝ Disfagia
INTESTINAL

⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
GASTRO

⃝ Diet khusus : ⃝ Intoleransi diit

Catatan :
 ⃝penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus :
⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari :
⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Catatan :
Penurunan BB 5-10%
Nafsu makan pasein baik namun makanan dikurangi untuk menghindari sesak

⃝Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

GENITOUR

GINEKOLO

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

INARI/

GI

Catatan :
Tidak ada kelainan

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
⃝ Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
NEUROLOGI

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure

⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
Kesadaran : GCS : E4M6V5 = Composmentis

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝Warna kulit ⃝teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan : Keadaan kulit agak kering, teraba hangat.

 Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 2
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfus 3. Apatis 4. Sadar 4

i
Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan 1
tidur roda dengan Sendiri
bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 2
bergerak terbata terbatas bergerak
s
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 4
urin dan alvi inkonti kadang
nen inkontine
urin nurin
Ket : Skor 13 = risiko
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 sedang
: resiko sedang
Catatan:

Mengendalikan rangsang 0. Perlu 1. Kadang 2. Mandiri 2

BAB pencahar perlu
pencahar

Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri 0

BAK tak terkendali terkendali

Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri 0

bantuan
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri 0
celana, membersihkan, orang lain pada
BARTEL INDEX (Function

pada setiap beberapa

al Status Assassment)

menyiram jamban
kegiatan kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu 2. Mandiri 0
dibantu
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu 2. Dibantu 1 0
berbaring ke duduk lebih dari 2 atau 2
orang orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan 2. dibantu 1 0
kursi roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian 2. mandiri 0
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. Sebagian 2. Mandiri 0
dibantu
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Total Skor 2:
Ketergantungan
total
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
FALL
RISK

terakhir
Diagnosis medis sekunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0
 Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 15
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak 0
sesuai = 15
Total Skor 55 : risiko
timggi
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi

Skala nyeri :3 (NRS) ⃝Skala angka ⃝ Face scale

P: Sesak
Q: Tertusuk
NYERI

R: Dada
S :Skala nyeri 3 (NRS)
T: Sering
Medikasi : Pemberian analgesik dan menganjurkan manajemen nyeri
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
2 inc 20mg/24jam/oral

Vitamin B 2 tabs/8jam/oral
compleks

Curcuma 400mg/8 jam/Oral

MEDIKASI

Prednison 40mg/24jam/oral
Ranitidin 2ml/12jam/injeksi

Ceftriaxone 2g/24jam/injeksi

Paracetamol 500g/oral Obat untuk penurun Bekerja dengan cara mengurangi

demam dan Pereda
nyeri. Analgesic dan
antipiretik
produksi zat penyebab peradangan,
yaitu prostaglandin. Dengan
penurunana kadar prostaglandin
didlama tubuh peradangan seperti
demam dan nyeri akan berkurang.

Cotrimoxaz 40mg/oral
ole

Furosemide 40mg/8jam/intrav Obat golongan Furosemide adalah suatu derivate

diuretic yang asam antranilat yang efektif sebagai
 ena digunakan untuk diuretic. Mekanisme kerja
membuang cairan furosemide adalah mneghambat
atau garam penyerapan kembali natrium oleh
berlebihan didalam sel tubuli ginjal.
tubuh melalui urine
dan meredakan
pembengkakan yang
disebabkan oleh
gagal jantung,
penyakit hati,
penyakit ginjal atau
kondisi tekait.

Levofloxaci 750mg/intravena
n

Meropenem 1g/8jam/intravena .

Nystatin 200g/8jam/oral

Foto Thoraks :
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

- cardiomegaly disertai edema paru

- Efusi pleura bilateral
 Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
RBC 4,41 4,00-6,50x106/mm3 Normal
HGB 12,9 13,0-17,0 g/dL Normal
HCT 38,0 40,0-54,0 % Anemia
MCV 86,2 80,0-100 µm3 Normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

MCH 29,3 27,0-32,0 pg Normal

MCHC 33,9 32,0-36,0 g/dL Normal
RDW-CV 15,1 11,0-16,0 % Normal
RDW-sd 45,8 39 – 52 µm3 Normal
PLT 209 150-500 103/mm3 Normal
MPV 10,2 6,0-11,0 µm3 Normal
PCT 0,21 0,150-0,500 % Normal
PDW 10,9 11,0-18,0 %
WBC 3,93 4,0-10,0 % Leukopenia
NEU 3,32 52,0-75,0 % Neutropenia
LYM 0,36 20,0-40,0 % Limfositopenia
MON 0,24 2,0-8,0 % Monositopenia
EOS 0,00 1,0-3,0 % Eosinopenia
BAS 0,01 0,0-1,5 % Normal
IG 0,04 0,0-72,0 % Normal
GENOGRAM

Keterangan: : Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien
B. ANALISIS MASALAH KEPERAWATAN

No Data Fokus Masalah

1. DS:

- Klien mengungkapkan dada terasa berat dan sesak

- Klien mengatakan rasa sesak tidak hilang
meskipun istirahat, rasa sesak selalu dirasakan oleh
klien
DO: Dari hasil pemeriksaan fisik: RR: 28 x/i Pola nafas tidak efektif
Pemeriksaan paru

Inspeksi: Pergerakan dada bernafas cepat, tarikan

interkosta (+), tampak pernafasan cuping hidung

Auskultasi: suara broncovesikuler dan ronci

Hasil analisa gas darah : pH: 7.591, ctCO2: 39,4, HCO3:

38,2, BE 16,3 (Alkalosis respiratori)

2. Ds:

- Pasien mengatakan aktifitasnya terganggu

- Pasien mengatakan merasa lemas Intoleransi Aktifitas

Do: Domain 4.
Aktifitas/istirahat
- Pasien tampak lemah
- Aktifitas pasien tampak terganggu Kelas 4. Respon
kardiovaskular/pulmonal