KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PADANG LAWAS

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI BINANGA
Jl. KH Dewantara Gg. Saroha Pasar Binanga Kec. Barumun Tengah 22755
Email: mtsbinanga@gmail.com

Nomor : B- /Mts.02.28.03/KU.00.1/12/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Edison Amanegoro, S.Pd

NIP. : 197202012005011005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen/Kuasa Pengguna Anggaran
Satuan Kerja Madrasah Tsanawiyah Negeri Binanga

Dalam rangka pengajuan usul Revisi Anggaran sesuai surat nomor : B- /Mts.02.28.03
/KU.00.1/12/2018 Tanggal 21 Desember 2018 dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab
secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Kuasa Pengguna Anggaran sanggup menyelesaikan Keluaran (Output) yang telah
direncanakan.
2. Kuasa Pengguna Anggaran bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran
usulan Revisi Anggaran yang diajukan.
3. Usulan Revisi Anggaran telah disusun sesuai ketentuan sebagaimana diatur dalam
Peraturan Menteri Keuangan mengenai tata cara revisi anggaran.
4. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka Revisi Anggaran telah disusun
dengan lengkap dan benar, disimpan oleh satker, dan siap untuk diaudit sewaktu-waktu.
5. Perhitungan kebutuhan anggaran yang dituangkan dalam TOR/RAB telah disusun
mengikuti ketentuan dan merupakan harga yang paling ekonomis.
6. Revisi Anggaran yang dilaksanakan tidak mengurangi volume Keluaran (Output) yang
telah direncanakan.
7. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan Kerugian
Negara, saya bersedia menyetorkan Kerugian Negara tersebut ke Kas Negara.
8. Dalam hal Revisi Anggaran mengakibatkan permasalahan hukum, menjadi tanggungjawab
Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak
dibawah tekanan.

Binanga, 21 Desember 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

Edison Amanegoro, S.Pd.

NIP. 197202012005011005
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PADANG LAWAS
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 PADANG LAWAS
Jl. KH Dewantara Gg. Saroha Pasar Binanga Kec. Barumun Tengah 22755
Email: mtsbinanga@gmail.com

Nomor : S- /Mts.02.28.03/KU.00.1/07/2019 Binanga, 18 Juli 2019

Sifat : Segera
Lampiran : Satu berkas
Hal : Usulan Revisi Anggaran

Yth. Kepala Kanwil Direktorat Jenderal Perbendaharaan Provinsi Sumatera Utara

Di Jl. Diponegoro No. 30 A, Medan

1. Dasar Hukum:
a. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 206/PMK.02/2018 Tanggal 31 Desember 2018
Tentang Tata Cara Revisi Anggaran Tahun Anggaran 2019;
b. DIPA Petikan Madrasah Tsanawiyah Negeri 4 Padang Lawas Kab. Padang Lawas
(573890) Nomor: SP DIPA-025.04.2.573890/2019 Tanggal 01 Pebruari 2019, Kode Digital
Stamp: 5500-1064-9105-3324.

2. Bersama ini diusulkan Revisi Anggaran dengan rincian sebagai berikut:

a. Tema Revisi: Ralat administrasi
b. Mekanisme Revisi: Update Halaman III DIPA

3. Alasan/Pertimbangan perlunya Revisi Anggaran:

a. Mempercepat capaian kinerja Satker.
4. Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini dilampirkan data pendukung berupa:
a. Matriks Perubahan (semula menjadi)
b. ADK RKA-K/L DIPA Revisi
c. Copy DIPA Petikan Online Terakhir
d. Print Out Halaman III DIPA
Demikian untuk dimaklumi dan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran

Edison Amanegoro, S.Pd

NIP. 197202012005011005
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PADANG LAWAS
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI BINANGA
Jl. KH Dewantara Gg. Saroha Pasar Binanga Kec. Barumun Tengah 22755
Email: mtsbinanga@gmail.com

Nomor: B- /Mts.02.28.03/KU.00.1/12/2018

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Edison Amanegoro, S.Pd

NIP : 197202012005011005
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Dalam rangka pengajuan usulan Revisi Anggaran sesuai surat Nomor : B- /Mts.02.28.03
/KU.00.1/11/2018 tanggal 21 Desember 2018 terdapat Revisi Belanja Pegawai, dengan ini
menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal- hal sebagai berikut:
1. Kuasa Pengguna Anggaran bertanggungjawab secara formal dan Material atas Revisi
Belanja Pegawai (Gaji Pokok, Tunjangan Suami/Istri dan Tunjangan Anak PNS) pada
Satuan Kerja Madrasah Tsanawiyah Negeri Binanga Kab. Padang Lawas.
2. Revisi Anggaran Belanja Pegawai tersebut telah dihitung dan tidak menimbulkan pagu
minus pada Bulan Desember 2018.
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, saya bersedia menyetorkan kerugian Negara tersebut ke kas Negara.
4. Dalam hal Revisi Anggaran mengakibatkan permasalahan hukum, menjadi tanggung jawab
Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar
dan tidak dibawah tekanan.

Binanga, 21 Desember 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

Edison Amanegoro, S.Pd

NIP. 197202012005011005