PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA
Jl.Raya Srimenanti No.1 Desa Tanjung Raja Kec, Tanjung Raja,
Kode Pos .34557081273212024/081379176348

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 812/ 32 /PKM-TR/ II /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini saya selaku Dokter Puskesmas Tanjung Raja
Kec.Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara Menerangkan bahwa:

Nama : Nur Kholidah Zia

Umur : 26 TAHUN
Jenis kelamin : LAKI-LAKI/PEREMPUAN
Pekerjaan : Bidan Desa
Alamat : Desa Tulung Balak Kec. Tanjung Raja Kab. Lampung Utara
Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa hasil pemeriksaan tersebut benar-benar
dalam keadaan SEHAT dan surat keterangan ini dapat dipergunakan untuk persyaratan:

SYARAT PEMBUATAN SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN ( SIPB )

Demikianlah surat keterangan SEHAT ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Tanjung Raja, 14 Februari 2020

Dokter Puskesmas Tanjung Raja

dr. Rieka Rahayu Champina

NRPTT/NIP:

KETERANGAN
Tinggi Badan : 159 CM

Berat Badan : 61 KG

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Golongan Darah :A