KRITERIA 2.1.

1
Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas -

2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian -

puskesmas

3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan -

ketersediaan pelayanan

4 Bukti izin operasional puskesmas -

 KRITERIA 2.1.2
Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1 Apakah bangunan Puskesmas adalah bangunan

permanen

2 Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja

lain.

3 Persyaratan bangunan Puskesmas

 KRITERIA 2.1.3
Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan
kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai
kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

2 Denah Puskesmas V

3
 KRITERIA 2.1.4
Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1 Prasarana Puskesmas

2 a. Jadwal pemeliharaan

b. Bukti pelaksanaan pemeliharaan

3 a. Bukti pelaksanaan monitoring

b. Hasil monitoring

4 Bukti monitoring

5 Bukti tindak lanjut monitoring

 KRITERIA 2.1.5
Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

2 a. Jadwal pemeliharaan
b. Bukti pelaksanaan pemeliharaan

3 a. Bukti pelaksanaan monitoring

b. Hasil monitoring

4 a. Bukti pelaksanaan monitoring

b. Hasil monitoring

5 Bukti tindak lanjut

6 a. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi

b. Jadwal Kalibrasi
c. Bukti pelaksanaan kalibrasi

7 Bukti izin peralatan

 KRITERIA 2.2.1
Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

2 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.

3 Uraian tugas Kepala Puskesmas

4 a. Dokumen profil kepegawaian

b. Persyaratan Kepala Puskesmas

5 Permenkes No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas

 KRITERIA 2.2.2
Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1 Bukti analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja

Permenkes No 81 tahun 2004 tentang Pedoman

perencanaan SDM Kesehatan

2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada

3 a. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap

persyaratan
b. Rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

5 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan

 KRITERIA 2.3.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur
kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

V
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

V
Penanggungjawab UKM dan Penanggung jawab UKP

3 a. SPO komunikasi dan koordinasi

V
 KRITERIA 2.3.2
Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab
dan karyawan.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM,

V
Penanggung jawab UKP, dan pelaksana kegiatan

2. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM,

V
Penanggung jawab UKP, dan pelaksana kegiatan

3. Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

V
 KRITERIA 2.3.3
Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan
perubahan

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1. Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

V

2. Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

V
 KRITERIA 2.3.4
Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah
ditentukan

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab UKM dan Penanggung jawab UKP,
serta Pelaksana kegiatan
V
Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga
kesehatan
V
2 a. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
V
b. Rencana pengembangan kompetensi Kepala
V
Puskesmas, Penanggungjawab UKM, Penanggung
jawab UKP, dan pelaksana kegiatan

3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.

V
4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
V
Puskesmas yang update

5 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi

V
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

6 a. Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil

V
pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti pelatihan
-
b. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
 KRITERIA 2.3.5
Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung
jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

V
program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.

2 a. Kerangka acuan program orientasi

V
b. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
-

3 a. SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.

V
 KRITERIA 2.3.6
Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam
penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait
dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat

NO. KEGIATAN/JENIS DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan V
tata nilai Puskesmas

2 SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai V

Puskesmas

3 a. SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

V
Puskesmas

b. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan -

tujuan penyelenggaraan UKM dan pelayanan UKP

4 a. Kebijakan penilaian kinerja apakah sesuai dengan

V
visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

b. SPO tentang penilaian kinerja apakah sesuai V

dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
 KRITERIA 2.3.7

Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan,

Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1. a. SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun
V
oleh Penanggungjawab UKM dan Penanggung
jawab UKP dalam pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab
b. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.
-
2. a. SPO penilaian kinerja
V
b. Bukti penilaian kinerja
-
3. Stuktur organisasi UKM dan UKP
V
4. a. SPO pencatatan dan pelaporan. V
b. Dokumen pencatatan dan pelaporan. V
 KRITERIA 2.3.8
Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan
pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab

V
UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana kegiatan
yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat

2 a. SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan

-
maupun pelaksanaan kegiatan Puskesmas baik
UKM maupun UKP

3 a. SPO komunikasi dengan sasaran kegiatan UKM dan

V
masyarakat ttg penyelenggaraan kegiatan UKM
 KRITERIA 2.3.9
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan
wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN
1. a. Kerangka acuan,

b. SPO
-
c. instrumen tentang penilaian akuntabilitas
-
Penanggungjawab UKM dan Penanggung jawab UKP.
-
d. Bukti penilaian akuntabilitas Penanggung jawab UKM
-
dan Penanggung jawab UKP

2. SK Kepala Puskesmas dan SPO kriteria dan mekanisme

V
pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan jika

meninggalkan tugas

3. a. SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada

V
Penanggungjawab dan kepada Kepala Puskesmas

untuk perbaikan kinerja

 KRITERIA 2.3.10
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata
hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral.
Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai
tujuan keberhasilan pelayanan.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1. Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang
V
identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran

kegiatan UKM dan kegiatan UKP

2. Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait

V
3. a. SPO Pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan
V
pihak-pihak tekait

b. Notulen , presensi -

4. a. SPO evaluasi peran pihak terkait. -

b. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut

-
c. Notulen , presensi
-
 KRITERIA 2.3.11
Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman
hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1. Panduan (manual) mutu Puskesmas V

2. Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan kegiatan V

UKM dan UKP

3. SPO-SPO pelaksanaan kegiatan UKM dan kegiatan UKP

V
4. a. SPO pengendalian dokumen V
b. SPO pengendalian rekam implementasi
-
5. a. Panduan/SPO penyusunan pedoman
V
b. Penyusunan panduan
V
c. Penyusunan keragka acuan V
d. Penyusunan SPO V
 KRITERIA 2.3.12
Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
dilaksanakan secara efektif dan efisien.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1. SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.

V
2. a. SPO komunikasi internal
-
3. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal. -

4. Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

internal. -

5. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi

internal. -
 KRITERIA 2.3.13
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan
karyawan.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1. a. SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan

-
Puskesmas terhadap lingkungan.

2. a. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen

risiko.
V
b. Panduan manajemen risiko.
V
c. Hasil pelaksanaan manajemen risiko:
-
d. identifikasi risiko,
-
e. analisis risiko pencegahan risiko
-
f. Notulen dan presensi manajemen risiko
-
3. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak
-
negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya
 KRITERIA 2.3.14
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas secara teratur
melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan
Puskesmas.
NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1. a. SK Kepala Puskesmas
V
b. SPO tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesmas
V
dan Penanggungjawab

2. a. Hasil penilaian kinerja -

b. Tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja -

3. SK Kepala Puskesmas/Panduan pentahapan pencapain

V
kinerja UKM an UKP yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas

4. a. SPO monitoring kinerja. V

b. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja -

5. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja

-
 KRITERIA 2.3.15
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan
profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1. Bukti peran serta penanggung jawab UKM dan penanggung
V
jawab UKP dalam perencanaan anggaran, penggunaan

anggaran dan monitoringnya

2. a. SK Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

V
keuangan.

b. Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. V

3. Panduan penggunaan anggaran.

V
4. Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang

tersedia di Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).

V
5. Panduan pembukuan anggaran.
V
6. Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola V
keuangan.
 KRITERIA 2.3.16
Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1 a. SK Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. V

b. Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. V

2 a. SK Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. V

b. Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. V

3 a. Panduan pengelolaan keuangan V

b. Dokumen rencana anggaran (DPA) V
c. dokumen proses pengelolaan keuangan.
V

Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota. V

4 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan. V

Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota. -

5 a. Bukti pelaksanaan -
b. Tindak lanjut audit keuangan. -

6 a. SK Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. V

b. Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. V

c. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan. V
 KRITERIA 2.3.17
Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas
yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di
Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1 a. SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data

V
dan informasi di Puskesmas.

b. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan V

tanggung jawab.

2 a. SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving V

(pencarian kembali) data

3 a. SPO analisis data

V
4 a. SPO pelaporan dan distribusi informasi
V
5 a. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan

informasi. -
 KRITERIA 2.4.1
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1. a. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban V

sasaran kegiatan UKM dan pasien pengguna pelayana

Puskesmas.

b. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran

kegiatan UKM, dan pasien/pengguna jasa Puskesmas V

2. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran

kegiatan UKM, dan pasien/pengguna jasa Puskesmas V

3. a. SK Kepala Puskesmas memenuhi hak dan kewajiban V

pengguna
V
b. SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
 KRITERIA 2.4.2
Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses
penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan

main dalam (etika) pelaksanaan program dan V

pelayanan di Puskesmas

2 Aturan main (etika) sesuai dengan visi, misi, tata nilai V

dan tujuan Puskesmas (cek kesesuaian aturan main)
 KRITERIA 2.5.1
Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh
pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi
standar yang berlaku.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1 a. SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak

V
pihak ketiga

b. SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

V

2 Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga

-

3 Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga

-
 KRITERIA 2.5.2
Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.

NO. DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen

V
kontrak.

2 a. Kebijakan
V
b. SOP monitoring kinerja pihak ketiga.
V
c. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring
V
kinerja pihak ketiga.

3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring

-
 KRITERIA 2.6.1
Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan
secara jelas dan akurat.

NO. KEGIATAN/JENIS DOKUMEN FILE/BUKU HALAMAN

1 a. SK Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola V

barang.
b. Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang. V

2 Daftar inventaris
V
3 a. Program pemeliharaan
-
b. Bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
-
4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
-
sesuai dengan program kerja

5 a. Kebijakan
-
b. SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan
berbahaya
-
6 a. SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas
V
b. Program kerja kebersihan lingkungan
-
7

8 a. SK Penanggungjawab kendaraan -
b. Program kerja perawatan kendaraan -

9
-
10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
V