KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS KH ABDURRAHMAN SYAMSURI

FORM PENGUMPULAN DATA – AUDIT HAND HYGIENE

Unit/ Ruang : Lima Kesempatan/Five Moment :
Tanggal : 1.Sebelum kontak dengan pasien
Observer : 2.Sebelum tindakan aseptik/tindakan bersih
Jam Mulai : 3.Setelah terkena darah & cairan tubuh
Jam Selesai : 4.Setelah kontak dengan pasien
Beri tanda √ pada kolom yang sesuai 5.Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

Profesi Profesi Profesi Profesi

Kode Kode Kode Kode
Nᵒ Nᵒ Nᵒ Nᵒ
Kesempatan Indikasi Tindakan HH Kesempatan Indikasi Tindakan HH Kesempatan Indikasi Tindakan HH Kesempatan Indikasi Tindakan HH

□ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR

□ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW
1. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 1. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 1. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 1. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH
□ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves
□ set.lkg ps. □ set.lkg ps. □ set.lkg ps. □ set.lkg ps.

□ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR

□ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW
2. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 2. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 2. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 2. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH
□ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves
□ set.lkg ps. □ set.lkg ps. □ set.lkg ps. □ set.lkg ps.

□ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR

□ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW
3. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 3. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 3. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 3. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH
□ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves
□ set.lkg ps. □ set.lkg ps. □ set.lkg ps. □ set.lkg ps.

□ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR

□ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW
4. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 4. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 4. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 4. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH
□ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves
□ set.lkg ps. □ set.lkg ps. □ set.lkg ps. □ set.lkg ps.

□ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR

□ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW
5. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 5. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 5. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 5. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH
□ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves
□ set.lkg ps. □ set.lkg ps. □ set.lkg ps. □ set.lkg ps.

□ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR

□ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW
6. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 6. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 6. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 6. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH
□ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves
□ set.lkg ps. □ set.lkg ps. □ set.lkg ps. □ set.lkg ps.

□ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR

□ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW
7. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 7. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 7. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 7. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH
□ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves
□ set.lkg ps. □ set.lkg ps. □ set.lkg ps. □ set.lkg ps.

□ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR □ seb-ps □ HR

□ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW □ seb-asept □ HW
8. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 8. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 8. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH 8. □ set-drh.c tbh. O Tidak HH
□ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves □ set-pas O Gloves
□ set.lkg ps. □ set.lkg ps. □ set.lkg ps. □ set.lkg ps.
Keterangan :
HR : HANDRUB
HW : HANDWASH
GLOVES : SARUNG TANGAN

Rumus : iya : jumlah kesempatan x 100