FROM DATA HARTA T

No Negara Asal Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Alamat Luas Tanah

1 ……….M2

10

11

12

13
DATA HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Atas Nama Asal Usul Harta Pemanfaatan
Jenis Bukti
(Sertifikat / Nomor
Bangunan PN Pasangan/ Hasil Tempat
Lainnya) Bukti Lainnya Warisan HDA HTA Hadiah lainnya Disewakan
Besangkutan Anak Sendiri Tinggal

……..M2
Pemanfaatan
Pertanian/ Nilai Tahun Nilai Istimasi
Perkebunan/ Perolehan Perolehan Saat Pelaporan
Perikanan/ Lainnya (Rp) (Rp) (Rp)
Pertambangan/
 HARTA BERGERAK LAINNYA

Atas Nama
Tahun Jenis Bukti Tahun
No Jenis Kendaraan Merek Tipe / Model No. Polisi
Pembuatan (BPKB / STNK) Perolehan PN
Besangkutan
 Atas Nama
Tahun Jenis Bukti Tahun
No Jenis Kendaraan Merek Tipe / Model No. Polisi
Pembuatan (BPKB / STNK) Perolehan
Atas Nama Asal Usul Harta Nilai Nilai Istimasi
Pemanfaatan
Perolehan Saat Pelaporan
Pasangan/ Hasil (Rp)
Lainnya Warisan HDA HTA Hadiah lainnya (Rp) (Rp)
Anak Sendiri
Atas Nama Asal Usul Harta Nilai Nilai Istimasi
Pemanfaatan
Perolehan Saat Pelaporan
(Rp)
(Rp) (Rp)
 HARTA BERGERAK LAINNYA

No Uraian Harta Jumlah Satuan Asal usul harta Tahun Perolehan Nilai Perolehan

Perabotan Rumah Tangga

1 Meubelair (MEJA dan KURSI DLL set

2 kompor gas buah

3 karpet buah

4 peralatan dapur lusin/buah

5 dll

Barang Elektronik

1 Mesin pompa air unit

2 kulkas unit

3 AC unit

4 TV unit

5 Sound System unit

6 Koputer / Leptop unit

7 HP unit

8 Mesin pemanas air unit

9 dll unit

Perhiasan dan Logam

 No Uraian Harta Jumlah Satuan Asal usul harta Tahun Perolehan Nilai Perolehan

1 emas batangan gram

2 gelang emas gram

3 kalung emas gram

4 cincin emas gram

5 berlian

6 batu mulia

7 batu akik

8 dll

Barang Seni / antik / koleksi

1 Lukisan

2 Keris antik

3 uang kuno

4 jam tangan

5 filateli

6 tas

7 dll

Persedian

1 barang dagangan

2 barang jadi

3 barang setengah jadi

 No Uraian Harta Jumlah Satuan Asal usul harta Tahun Perolehan Nilai Perolehan

4 hewan ternak

5 ikan

6 dll

Harta bergerak lainnya

1 Peralatan Olahraga

2 penunjang hobi
Nilai Estimasi / susut
Nilai Estimasi / susut
Nilai Estimasi / susut
 A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN :
Periode Januari s/d Desember 2019
1.    Gaji dan Tunjangan :
-       Gaji Rutin Januari s/d Desember 2019 = Rp.
-       Gaji 13 = Rp.
-       TKD Rutin Januari s/d Desember 2019 = Rp.
-       TKD 13 = Rp.
-       TKD 14 = Rp.
TOTAL = Rp.

2.    Penghasilan dari profesi / Keahlian :

-    Tenaga Pengajar = Rp.
- Profesi Dokter = Rp.
- Profesi Pengacara = Rp.
- Ahli Terapi = Rp.
- Jasa Perantara = Rp.
- Dosen = Rp.
- Konsultan = Rp.
-     Profesi / Keahlian lain lain = Rp.
TOTAL = Rp.

3.    Honorarium dan Lembur Januari s/d Desember 2019 = Rp.

- Honor Lembur ASN = Rp.
- Honor Pemateri = Rp.
- Honor Kegiatan-Kegiatan Lain = Rp.
- Honor Panitia Lelang = Rp.
- Honor Teem Penyusunan Laporan Tahunan = Rp.
- Dll = Rp.
TOTAL = Rp.
4.    Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR :
-       Gaji 14 = Rp.

5.    Penerimaan Pekerjaan Lainnya :

-       Perjalanan Dinas dalam Daerah = Rp.
-       Perjalanan Dinas Luar Daerah (Uang Saku) = Rp.
-      Penerimaan Pekerjaan lainnya diluar ASN = Rp.
TOTAL = Rp.

SUB TOTAL PENERIMAAN JANUARI S/DESEMBER 2019 = Rp.

 B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN
Periode Januari s/d Desember 2019
1. Hasil Investasi dalam surat berharga = Rp.
TOTAL = Rp.
2.    Hasil usaha/sewa dari Januari s/d Desember 2019 = Rp.
- Hasil Pertanian / Perkebunan / Perikanan /Peternakan = Rp.
- Hasil Usaha Toko = Rp.
- Hasil Sewa Tanah dan Bangunan = Rp.
- Hasil Usaha Rumah Kos / Kontrakan = Rp.
- Dll = Rp.
TOTAL Rp.
3. Bunga Tabungan / Deposito dan Lainnya
Januari s/d Desember 2019 = Rp.

4. Penjualan atau Pelepasan Harta Januari s/d Desember 2019

-   Hasil penjualan tanah dan Bangunan = Rp.
- Hasil Penjualan Kendaraan = Rp.
- Hasil Pelepasan / Penjualan lainya = Rp.
Rp.

5.    Penerimaan Lainnya Januari s/d Desember 2019 : = Rp.

SUB TOTAL PENERIMAAN = Rp.

 C. PENERIMAAN LAINNYA
Periode Januari s/d Desember 2019
1. Penerimaan Hutang = Rp.

2. Pemerimaan Warisan = Rp.

3. Pemerimaan Warisan = Rp.

4. Penerimaan Hibah / Hadiah

5.    Penerimaan Lainnya = Rp.

TOTAL PENERIMAAN = Rp.

ERJAAN :
mber 2019

-
AN KEKAYAAN
mber 2019
-

-
NYA
mber 2019

-
 A. PENGELUARAN RUTIN :
Periode Januari s/d Desember 2019
1. BIAYA RUMAH TANGGA
- Kebutuhan Pangan dan sandang = Rp.
- Pembayaran Kartu Kredit = Rp.
- Perumahan = Rp.
- Transportasi = Rp.
- Pendidikan = Rp.
- Kesehatan = Rp.
- Rekreasi = Rp.
- Air = Rp.
- Listrik = Rp.
- Telp. / Wif = Rp.
- Kosmetika = Rp.
- Hobby = Rp.
TOTAL = Rp.
2. BIAYA SOSIAL
- Keagamaan = Rp.
- Zakat = Rp.
- Infaq = Rp.
- Pesta - Pesta = Rp.
- Subangan Lain-Lain = Rp.
= Rp.
TOTAL = Rp.

3. Pembayaran Pajak
- PBB = Rp.
- Pajak Kendaraan = Rp.
- Pajak Rumah Kontrak/Kos = Rp.
- PPh = Rp.
- Retribusi = Rp.
- Pajak Lain-Lain = Rp.
TOTAL = Rp.

4. Pengeluaran Rutin Lainnya

Silahkan diisi pengeluaran rutin lainnya selain No. 1,2 dan 3 = Rp.

TOTAL KESELURUHAN PENGELUARAN = Rp.

JANUARI S/DESEMBER 2019
 B. PENGELUARAN HARTA :
Periode Januari s/d Desember 2019
1. PEMBELIAN / PEROLEHAN HARTA BARU
- Pembelian Kendaraan Baru / Lama = Rp.
- Pembelian Tanah / Bangunan = Rp.
- Pembelian Barang-Barang Elektronik = Rp.
- Pembelian - Pembelian Lainnya = Rp.

TOTAL = Rp.

2. PEMELIHARAAN /MODIFIKASI/REHABILITASI HARTA

- Modifkasi Kendaraan = Rp.
- Biaya Servis Kendaraan = Rp.
- Rehap atau Pembangunan Rumah = Rp.

TOTAL = Rp.

3. PENGELUARAN NON RUTIN LAINNYA

Silahkan di isi pengeluaran non rutin lainnya selain No. 1,2 dan 3 = Rp.

TOTAL KESELURUHAN PENGELUARAN = Rp.

JANUARI S/DESEMBER 2019
 C. PENGELUARAN LAINNYA :
Periode Januari s/d Desember 2019
1. BIAYA PENGURUSAN WARIS/HIBAH/HADIAH
- Biaya Pengurusan Warisan = Rp.
- Biaya Pengurusan Hibah = Rp.
- Biaya Pengurusan Hadiah = Rp.

TOTAL = Rp.

2. PELUNASAN / ASURAN HUTANG

- Pelunasan / Asuran Utang Kredit di BANK = Rp.
- Pelunasan / Asuran Utang Kredit di Koperasi = Rp.
- Pelunasan / Asuran Utang Kredit lainnya = Rp.

TOTAL = Rp.

3. PENGELUARAN LAINNYA
Silahkan di isi pengeluaran lainnya selain No. 1,2 dan 3 = Rp.

TOTAL KESELURUHAN PENGELUARAN = Rp.

JANUARI S/DESEMBER 2019
TIN :
mber 2019

-
 TA :
mber 2019

-
NYA :
mber 2019