FORMULIR SASARAN KERJA

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Mansyur Arifin, SKM 1 Nama Ria Febriana Muhtar, SKM
2 NIP 19681201 199603 1 006 2 NIP 19940204 201903 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNSD, III/a
4 Jabatan Kepala Tata Usaha 4 Jabatan Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Manisa 5 Unit Kerja Puskesmas Manisa
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun rancangan pedoman 0.6 0 1 Rancangan 100 9 bulan -

2 Melaksanakan uji coba desain studi kelayakan 0.01 0 1 Laporan 100 9 bulan -
3 Menyusun instrumen pengumpulan data primer 0.04 0 35 Instrumen 100 9 bulan -
4 Melakukan evaluasi data secara deskriptif (sederhana) 0.06 0 35 Laporan 100 9 bulan -
5 Menyebarluaskan data/informasi hasil pengamatan epidemiologi 0.08 0 35 Laporan 100 9 bulan -
6 Menyusun instrumen analitik dalam penyelidikan epidemiologi 0.135 0 1 Instrumen 100 9 bulan -
Melakukan konsultasi dalam rangka pengumpulan data penyelidikan
7 0.03 0 27 Laporan 100 9 bulan -
epidemiologi
8 Melaksanakan pemeriksaan khusus pada kelompok resiko tinggi 0.025 0 3 Laporan 100 9 bulan -

Melaksanakan pelayanan konsultasi pemeriksaan kelompok resiko tinggi

9 0.2 0 3 Laporan 100 9 bulan -
tingkat Kecamatan/ Puskesmas
Menentukan program untuk identifikasi perilaku dalam rangka
10 0.09 0 3 Laporan 100 9 bulan -
memberdayakan masyarakat
11 Menjadi anggota organisasi profesi di bidang Epidemiologi 1 0 1 Tahun 100 9 bulan -
JUMLAH 0

Manisa, 08 April 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Mansyur Arifin, SKM Ria Febriana Muhtar, SKM

19681201 199603 1 006 19940204 201903 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 08 April s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya CAPAIAN SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyusun rancangan pedoman 0.6 0 1 Rancangan 100 9 bulan 0 0 1 Rancangan 85 9 bulan - 261.00 87.00
2 Melaksanakan uji coba desain studi kelayakan 0.01 0 1 Laporan 100 9 bulan 0 0 1 Laporan 85 9 bulan - 261.00 87.00
3 Menyusun instrumen pengumpulan data primer 0.04 0 35 Instrumen 100 9 bulan 0 0 28 Instrumen 80 9 bulan - 236.00 78.67
4 Melakukan evaluasi data secara deskriptif (sederhana) 0.06 0 35 Laporan 100 9 bulan 0 0 28 Laporan 80 9 bulan - 236.00 78.67
5 Menyebarluaskan data/informasi hasil pengamatan epidemiologi 0.08 0 35 Laporan 100 9 bulan 0 0 28 Laporan 80 9 bulan - 236.00 78.67
6 Menyusun instrumen analitik dalam penyelidikan epidemiologi 0.135 0 1 Instrumen 100 9 bulan 0 0 1 Instrumen 85 9 bulan - 261.00 87.00
7 Melakukan konsultasi dalam rangka pengumpulan data penyelidikan epidemiologi 0.03 0 27 Laporan 100 9 bulan 0 0 21 Laporan 80 9 bulan - 233.78 77.93
8 Melaksanakan pemeriksaan khusus pada kelompok resiko tinggi 0.025 0 3 Laporan 100 9 bulan 0 0 2 Laporan 80 9 bulan - 222.67 74.22
Melaksanakan pelayanan konsultasi pemeriksaan kelompok resiko tinggi tingkat Kecamatan/
9 0.2 0 3 Laporan 100 9 bulan 0 0 2 Laporan 80 9 bulan - 222.67 74.22
Puskesmas

10 Menentukan program untuk identifikasi perilaku dalam rangka memberdayakan masyarakat 0.09 0 3 Laporan 100 9 bulan 0 0 2 Laporan 80 9 bulan - 222.67 74.22

11 Menjadi anggota organisasi profesi di bidang Epidemiologi 1 0 1 Tahun 100 9 bulan 0 0 1 Tahun 85 9 bulan - 261.00 87.00
Jumlah 0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Bendahara barang
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

80.42
Nilai Capaian SKP (Baik)

Manisa, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Mansyur Arifin, SKM

19681201 199603 1 006
8. REKOMENDASI

PADA AKHIR TAHUN 2019 JABATAN KEPALA PUSKESMAS MANISA SEDANG LOWONG, SEHINGGA ATASAN
PEJABAT PENILAI DITANDA TANGANI OLEH KEPALA DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KB KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG. PENILAIAN PRESTASI KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KB KAB. SIDENRENG JANGKA WAKTU PENILAIAN
RAPPANG
PUSKESMAS MANISA BULAN : 8 April s/d 31 Desember 2019
1. YANG DINILAI

a. N a m a Ria Febriana Muhtar, SKM

b. N I P 19940204 201903 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT CPNSD, III/a

d. Jabatan/Pekerjaan Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama

e. Unit Organisasi Puskesmas Manisa

Mansyur Arifin, SKM
19681201 199603 1 006 2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a Mansyur Arifin, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2020
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19681201 199603 1 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III.d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Tata Usaha

Ria Febriana Muhtar, SKM
19940204 201903 2 002 e. Unit Organisasi Puskesmas Manisa

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. H. A. IRWANSYAH, M. Kes

b. N I P 19610112 199503 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

dr. H. A. IRWANSYAH, M. Kes
19610112 199503 1 002 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan KB

e. Unit Organisasi Kabupaten Sidenreng Rappang