Pemeriksaan Fisik

B1 : Takipneu ditandai dengan RR = 28 x/menit

Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
Suara nafas tambahan tidak ada
B2 : Hipertensi sedang ditandai dengan TD = 165/105 mmHg
Takikardia ditandai dengan HR = 110 x/menit, irreguler (aritmia)
Konjungtiva anemis
Akral hangat, basah, dan pucat
CRT = 4 detik
B3 : compos mentis
GCS 456
B4 : Area genitalia bersih
Area meatus bersih
Urin berwarna merah dan nyeri
Berkemih spontan tanpa alat bantu
Produksi urin 300 cc/hari, Intake Oral = 2000 ml/hari
IWL = 15 x BB = 15 x 85 = 1275 ml/hari
Balance Cairan = Intake oral – (Urine Output + IWL) = 2000 – (300 +
1275) = +425
Jadi I ≠ O maka disimpulkan pasien mengalami kelebihan volume cairan
di dalam tubuh
B5 : A : BB mengalami penurunan dari BB awal 90 kg menjadi 85 kg
B : Albumin rendah  2,9 gr/dl (N = 3,5 – 5,5 gr/dl)
C : Mual dan muntah
D : Nafsu makan menurun, porsi hanya habis 3-4 sendok makan setiap
hari
B6 : pasien tampak lemah, penurunan refleks tendon
Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala dan Leher
- Jugular Venous Pressure : Tidak didapatkan peningkatan JVP
- Umum : (-) Icterus, (-) cyanosis, (-) dyspnea
b. Mata
Alis : Normal Sclera : (-) ikterus
Bola mata : Normal Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya (+)
Kelopak : Normal Lensa : normal
Konjungtiva : anemis
c. Telinga
Bentuk : Normal
Lubang Telinga : Normal
Pendengaran : Normal
d. Hidung
Penyumbatan : Tidak ditemukan penyumbatan
Daya penciuman : Normal
e. Mulut
Bibir : tidak ada tanda sianosis
Gusi : Tidak didapat perdarahan
Lidah : Tidak kotor
Mukosa : merah muda dan lembab
f. Dada
Bentuk : Normal
Payudara : simetri
Kulit : (-) spider nevi, (-) hiperpigmentasi
Axilla : tidak ditemukan kelainan
g. Paru

Depan Belakang
Pemeriksaan
Kanan Kiri Kanan Kiri

INSPEKSI

Bentuk Simetris + + + +
 Pergerakan Simetris + + + +

Jarak sela iga Simetris Sama sama sama sama

Pemakaian otot
-
napas bantu

PALPASI

Trachea Di tengah

Pergerakan Simetris + + + +

+ + + +
Fremitus raba

Nyeri di epigastrium -

PERKUSI

Redup Redup Redup Redup

Suara ketok

- - - -
Nyeri ketok

Batas paru hati ICS VI mid clavicular line dextra

AUSKULTASI

Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara nafas

- - - -
Ronkhi

- - - -
Wheezing
h. Jantung

Inspeksi Iktus: tidak tampak

Pulsasi jantung : tak tampak
Palpasi Iktus: tidak teraba
Pulsasi jantung teraba di apex
Thrill: tidak didapat
Perkusi Batas kanan: di ICS V, pada linea parasternal dextra
Batas kiri: di ICS VI garis anterior axilla sinistra
Auskultasi S1, S2: tunggal
Tidak didapatkan murmur, S3, S4

i. Abdomen
Inspeksi Bentuk: datar
Umbilicus: masuk merata, caput medusae (-)
Kulit: kolateral (-), kering (+)
Hernia: tidak didapatkan
Perkusi Shifting dullness (-)
Palpasi Turgor cukup
Hepar dan lien tak teraba
Ginjal tak teraba
Nyeri tekan (-),
Fluktuasi undulasi (-)
Nyeri ketok ginjal (-)
Auskultasi Bising usus: positif, normal

j. Inguinal – Genitala – Anus

Tidak didapatkan adanya massa
k. Extremitas
Atas Akral hangat basah dan pucat
Bekas garukan (-)
Eritema palmaris (-)
Edema pada kedua tangan (-)
Sendi: tidak didapatkan nyeri sendi
Kuku: white nail (-)
Jari: tidak didapatkan kelainan
 Bawah Akral hangat basah dan pucat
Edema pada kedua tungkai
Bekas garukan (-)
Sendi: tidak ada nyeri
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari: tidak didapat kelainan

Sumber :
Haroen, Hartiah.2008.Teknik Prosedural Konsep & Aplikasi Kebutuhan
Dasar.Jakarta:Salemba