KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Tata Bumi, No.3, Banyuraden, Gamping, Sleman.

Nama :
No. RM :

Saya yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan sudah mendapatkan informasi mengenai
manfaat dan tujuan dari ronde keperawatan.
Dengan ini, saya setuju/tidaksetuju dilakukan ronde keperawatan oleh Mahasiswa Praktikan
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, stase Manajemen Keperawatan,
pada:
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Yogyakarta, Mei 2019

Pasien Saksi(Keluarga Pasien)