IDENTITAS PASIEN

Nama Tanggal :
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin Jam :
Alamat

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN

Dokter Pelaksana Tindakan

Penerima Informasi / Pemberi

Persetujuan*
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()

1 Diagnosis (WD/DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

Pemberi Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya
telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar, jelas, dan
memberikan kesempatan untuk
( …………………………………….)
bertanya dan/atau berdiskusi
Tanda tangan & Nama terang
Pemberi Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya
telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya, dan
( …………………………………….)
telah memahaminya
Tanda tangan & Nama terang

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya menyatakan setuju untuk dilaksanakannya
tindakan : (diisi data pasien)
Nama : ………………………………………………………………
Tgl lahir / jenis kelamin : ……………………………………………………… (L/P)
No. Rekam Medis : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

2. Bila pasien usia di bawah 21 tahun / tidak dapat menerima informasi dan tidak dapat
memberian persetujuan tindakan kedokteran karena alasan lain, sehingga tidak dapat
menandatangani surat ini, pihak panitia / dokter pelaksana tindakan dapat mengambil
kebijaksanaan dengan memperoleh tanda tangan dari orang tua, pasangan, anggota
keluarga terdekat atau wali dari pasien
a. Saya yang bertandatangan di bawah ini : (diisi data penanggungjawab pasien)
Nama : ………………………………………………………………
Tgl lahir / jenis kelamin : ……………………………………………………… (L/P)
Alamat : ………………………………………………………………
b. Saya menyatakan dapat menerima informasi dan mampu membuat keputusan untuk
memberikan persetujuan dilaksanakannya tindakan terhadap :
 Istri  Suami  Anak  Ayah  Ibu  Lain-lain ………..…………
Nama : ………………………………………………………………
Tgl lahir / jenis kelamin : ……………………………………………………… (L/P)
No. Rekam Medis : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
3. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya
juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.

Disetujui oleh pasien dan/atau keluarganya.

Semarang, ………………………………… Pukul ……………

Yang menyatakan Dokter

( ………………………………………….. ) ( ………………………………………….. )
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang

Saksi I Saksi II

( ………………………………………….. ) ( ………………………………………….. )
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang