PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

KORWILCAM SATPENDIK KECAMATAN JATIBARANG
PANITIA LOMBA AKADEMIK NON-AKADEMIK SISWA SD
TINGKAT KECAMATAN JATIBARANG
Alamat : Jl. Raya TimurJatibarang-Brebes Kode Pos 52261

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

LOMBA AKADEMIK TINGKAT KEC. JATIBARANG TAHUN 2020

I. IDENTITAS PESERTA
a. Peserta
L/P Kelas Nomor Tempat dan
No Nama Lengkap Siswa Ket.
Induk/NISN tanggal lahir

b. Pendamping
No Nama Pendamping L/P Jabatan dan Gol. Ruang Ket.

II. PILIHAN LOMBA

a. Nama Lomba : …………………………………….
b. Jumlah Peserta : …………………………………….
c. Jumlah Pendamping : …………………………………….

III. ASAL SEKOLAH

a. Nama Sekolah : …………………………………….
b. Alamat Sekolah : …………………………………….

IV. PENGALAMAN LOMBA

a. Akademik : ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….

b. Non Akademik : ………………………………. Tk ……………………….

: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
( jika kurang dapat ditulis di lembar sebaliknya)

Jatibarang, ……………… 2020

Kepala SD …………………….

……………………………..
NIP……………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
 SD NEGERI .....…………………………
KECAMATAN JATIBARANG
Alamat : ………………………………………………………………

SURAT TUGAS
Nomor : ………………

Kepala Sekolah Dasar Negeri ………………………………………………………….

Kecamatan Jatibarang Kabupaten Brebes dengan ini menugaskan,

No Tempat dan tanggal

No Nama Siswa kelas Keterangan
Induk/NISN lahir

Untuk mengikuti Lomba ………………………… tingkat Kecamatan Jatibarang tahun 2019

sebagai Peserta dari : SD ……………………………………………………
Tanggal : ……………………………………….
Tempat : ……………………………………….

No Nama Pendamping Jabatan dan Golongan/Ruang Keterangan

Sebagai pendamping peserta Lomba ……………………………. Tingkat Kecamatan

Jatibarang tahun 2020 dari SD Negeri ………………………………..

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Sekolah

…………………………………
NIP …………………………….