PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

KORWILCAM SATPENDIK KECAMATAN JATIBARANG
PANITIA LOMBA AKADEMIK NON-AKADEMIK SISWA SD
TINGKAT KECAMATAN JATIBARANG
Alamat : Jl. Raya TimurJatibarang-Brebes Kode Pos 52261

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

LOMBA AKADEMIK TINGKAT KEC. JATIBARANG TAHUN 2020

I. IDENTITAS PESERTA
a. Peserta
L/P Kelas Nomor Tempat dan
No Nama Lengkap Siswa Ket.
Induk/NISN tanggal lahir
Tegal,
1. Reno Rizki Saputra L V 2921/0093926455
2009-07-12

b. Pendamping
No Nama Pendamping L/P Jabatan dan Gol. Ruang Ket.
1. Tarlan L Guru Pembina/IVa

II. PILIHAN LOMBA

a. Nama Lomba : Lomba MIPA Tingkat Kec.Jatibarang
b. Jumlah Peserta : 1 (satu)
c. Jumlah Pendamping : 1 (satu)

III. ASAL SEKOLAH

a. Nama Sekolah : SD Negeri Kramat 01
b. Alamat Sekolah : Desa Kramat Tembong Kec.Jatibarang Kab.Brebes

IV. PENGALAMAN LOMBA

a. Akademik : ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….

b. Non Akademik : ………………………………. Tk ……………………….

: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
( jika kurang dapat ditulis di lembar sebaliknya)

Jatibarang, 21 Februari 2020

Kepala SD Negeri Kramat 01

Hj.Jumarsih,S.Pd
NIP.19661014 19910 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

 DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SD NEGERI KRAMAT 01
KECAMATAN JATIBARANG
Alamat : Desa Kramat Tembong Kec.Jatibarang
Kab.Brebes email : sdkramat01@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 421.7/002.MIPA/II/2020

Kepala Sekolah Dasar Negeri Kramat 01 Kecamatan Jatibarang Kabupaten Brebes dengan
ini menugaskan,

Tempat dan
No Nama Siswa kelas No Induk/NISN Keterangan
tanggal lahir
Tegal,
1. Reno Rizky Saputra V 2921/0093926455
2009-07-12

Untuk mengikuti Lomba MIPA tingkat Kecamatan Jatibarang tahun 2020 sebagai Peserta dari
: SD Negeri Kramat 01
Tanggal : 22 Februari 2020
Tempat : SD Negeri Jatibarang Lor 02

No Nama Pendamping Jabatan dan Golongan/Ruang Keterangan

1. Tarlan Guru Pembina/IVa

Sebagai pendamping peserta Lomba MIPA Tingkat Kecamatan Jatibarang tahun 2020 dari
SD Negeri Kramat 01.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Sekolah

Hj.Jumarsih,S.Pd
NIP.19661014 19910 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KORWILCAM SATPENDIK KECAMATAN JATIBARANG
 PANITIA LOMBA AKADEMIK NON-AKADEMIK SISWA SD
TINGKAT KECAMATAN JATIBARANG
Alamat : Jl. Raya TimurJatibarang-Brebes Kode Pos 52261

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

LOMBA AKADEMIK TINGKAT KEC. JATIBARANG TAHUN 2020

V. IDENTITAS PESERTA
a. Peserta
L/P Kelas Nomor Tempat dan tanggal
No Nama Lengkap Siswa Ket.
Induk/NISN lahir
1 Nawa Elfaqih P V 0098906192 Brebes, 19/09/2009
2 Kayla Nafa Aufani P V 0094154724 Brebes, 31/03/2010
b. Pendamping
No Nama Pendamping L/P Jabatan dan Gol. Ruang Ket.
1 Nurul Mas’udah,S.Pd P Guru
2. Joko Setio,S.Pd L Guru

VI. PILIHAN LOMBA

a. Nama Lomba : Lomba Cerdas Cermat (LCC)
b. Jumlah Peserta : 2 (dua)
c. Jumlah Pendamping : 2 (dua)

VII. ASAL SEKOLAH

a. Nama Sekolah : SD Negeri Kalialang
b. Alamat Sekolah : Jln.Raya Desa Kalialang Kec.Jatibarang

VIII. PENGALAMAN LOMBA

a. Akademik : ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….

b. Non Akademik : ………………………………. Tk ……………………….

: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
: ………………………………. Tk ……………………….
( jika kurang dapat ditulis di lembar sebaliknya)

Jatibarang, 14 Februari 2020

Kepala SD Negeri Kalialang

Abdul Kafi,S.Pd.SD
NIP.19630110 198304 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SD NEGERI KALIALANG
KECAMATAN JATIBARANG
 Alamat : Desa Kalialang Kecamatan Jatibarang Kabupaten Brebes

SURAT TUGAS
Nomor : 421.7/001.LCC/II/2020

Kepala Sekolah Dasar Negeri Kalialang

Kecamatan Jatibarang Kabupaten Brebes dengan ini menugaskan,

No Tempat dan tanggal

No Nama Siswa kelas Keterangan
Induk/NISN lahir
1 Nawa Elfaqih V 0098906192 Brebes, 19/09/2009
2 Kayla Nafa Aufani V 0094154724 Brebes, 31/03/2010
Untuk mengikuti Lomba Cerdas Cermat tingkat Kecamatan Jatibarang tahun 2020 sebagai
Peserta dari : SD Negeri Kalialang
Tanggal : 15 Februari 2020
Tempat : SD Negeri Jatibarang Lor 02

No Nama Pendamping Jabatan dan Golongan/Ruang Keterangan

1 Nurul Mas’udah,S.Pd Guru
2 Joko Setio,S.Pd Guru

Sebagai pendamping peserta Lomba Cerdas Cermat Tingkat Kecamatan Jatibarang tahun
2020 dari SD Negeri Kalialang.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Sekolah

Abdul Kafi,S.Pd.SD
NIP.19630110 198304 1 001