No Rekam Medis : ................................... No Rekam Medis : ...................................

Nama Lengkap : ................................... Nama Lengkap : ...................................

Tanggal Lahir : ................................... Tanggal Lahir : ...................................

PENGKAJIAN GIZI AWAL RAWAT JALAN PENGKAJIAN GIZI AWAL RAWAT JALAN
Tanggal : Jam: Alamat: Tanggal : Jam: Alamat:
Diagnosa Masuk: Diet: Diagnosa Masuk: Diet:
PENGKAJIAN DIISI OLEH NUTRISIONIS PENGKAJIAN DIISI OLEH NUTRISIONIS
Pasien usia > 13 tahun 1. HB(9/dl) : .......... Pasien usia > 13 tahun
Antropometri/ 1. HB(9/dl) : .......... Berat Badan (BB) : .......... Kg Antropometri/ 2. Trombosit % : .......... Berat Badan (BB) : .......... Kg
Kimia Klinik 2. Trombosit % : .......... Tinggi Badan (TB) : .......... Cm ........ M2 Kimia Klinik (L: 44-48, P: 38-43) Tinggi Badan (TB) : .......... Cm ........ M2
(L: 44-48, P: 38-43) BB Ideal (TB-100) x 0,9 : .......... Kg 3. Gula Darah 2 jam pp BB Ideal (TB-100) x 0,9 : .......... Kg
3. Gula Darah 2 jam pp Penilaian Status Gizi : IMT (Indeks Masa Tubuh) (55-140mg/dl ) : .......... Penilaian Status Gizi : IMT (Indeks Masa Tubuh)
(55-140mg/dl ) : .......... Gu(55-100mg/dl) : ..........
: .................Kg/m2 : .................Kg/m2
Gu(55-100mg/dl) : .......... 4. Kolesterol
4. Kolesterol
Status Gizi (0-200mg/dl ) : .......... Status Gizi
(0-200mg/dl ) : .......... Kekurangan BB tk Berat ≤ 16.00 5. Asam Urat Kekurangan BB tk Berat ≤ 16.00
5. Asam Urat Kekurangan BB tk Sedang 16,00-16,99 (L: 2- 7,5 mg/dl) Kekurangan BB tk Sedang 16,00-16,99
(L: 2- 7,5 mg/dl) Kekurangan BB tk Ringan 17,00-18,49 (P:2- 6,5 mg/dl) : ……….. Kekurangan BB tk Ringan 17,00-18,49
(P:2- 6,5 mg/dl) : ……….. Normal 18,50-24,99 Normal 18,50-24,99
PreObesitas 25,00-29,99 PreObesitas 25,00-29,99
Obesitas I 30,00-34,99 Obesitas I 30,00-34,99
Obesitas II 35,00-39,99 Obesitas II 35,00-39,99

Tindak Lanjut oleh Nutrisionis : Tindak Lanjut oleh Nutrisionis :

Kebutuhan Energi : Kkal X BB(kg) Kebutuhan Energi : Kkal X BB(kg)

Nutrisionis: Tanda Tangan : Nutrisionis: Tanda Tangan :