PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALSIWALAN
JL. Raya Tegalsiwalan No. 28 Telp. (0335) 681284
PROBOLINGGO

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 440/ /426.102.07/2020

PRO YUSTITIA

Sehubungan dengan SPVR Saudara Nama Arif P, Pangkat BRIPKA NRP. 84050604, Jabatan atas nama Kepala
Kepolisian Sektor Tegalsiwalan KANIT SPKT Kab. Probolinggo Nomor : B/02/II/2020/Polsek/Reskrim tgl. 02 Februari 2020,
yang kami terima tanggal 03 Februari 2020 jam 10.15 WIB, maka kami dr. Anom Budiningsih sebagai dokter Puskesmas
Tegalsiwalan telah melakukan pemeriksaan pada tanggal 03 Februari 2020 jam 10.15 WIB, seseorang yang menurut surat
saudara sebagai berikut :

Nama : AHMAD DESWANDI

Tempat / Tgl. Lahir : Probolinggo, 12 Desember 1999
Jenis Kelamin : Probolinggo
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia suku bangsa Jawa
Alamat : Dsn. Plampean RT. 013 RW. 004 Ds. Malasan Wetan Kec. Tegalsiwalan Kab. Probolinggo

Hasil Pemeriksaan :

Pemeriksaan Umum :
Pasien datang dengan pakaian kaos warna hijau bermotif, memakai celana panjang dengan warna abu-abu bermotif,
dan memakai sandal jepit. Warna rambut hitam dengan panjang kurang lebih sepuluh sentimeter, warna kulit sawo
matang.
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tidak tampak kesakitan, pusing (-), demam (-), pucat (-), sesak napas
(-), sianosis (-)
Tekanan darah : 110 / 80 mm Hg, nadi 81 x / menit,
Pernapasan : 22 x / menit, Suhu 36,8°C TB : 140 cm BB : 41,5 kg

Pemeriksaan Khusus :
- Kepala : Tampak adanya luka gores dibagian kepala sebelah kanan dengan panjang kurang lebih lima
sentimeter dan lebar satu koma tujuh sentimeter. Tampak adanya luka gores dibagian dahi
kanan atas dengan panjang kurang lebih empat koma dua sentimeter dan lebar dua
sentimeter. Tampak adanya lebam pada kepala sebelah kiri dengan panjang kurang lebih
empat sentimeter dan lebar dua sentimeter. Tampak adanya lebam pada dahi sebelah kiri atas
dengan panjang kurang lebih tiga sentimeter dan lebar tiga sentimeter. Tampak adanya luka
gores di pelipis sebelah kiri dengan panjang kurang lebih empat sentimieter dan lebar nol
koma delapan sentimeter.
- Mata : Tampak adanya memar di bagian bawah kelopak mata kanan dengan panjang kurang lebih
enam sentimeter dan lebar satu sentimeter. Tampak adanya lebam dibagian atas kelopak
mata.
- Mulut : Tidak ada kelainan ___________________________________________________________
- Hidung;telinga : Tampak adanya luka gores pada bagian belakang telinga kanan dengan panjang kurang lebih
lima sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter.
- Leher : Tampak adanya luka gores dari bagian dagu sebelah kanan sampai bagian leher dengan
panjang kurang lebih sebelas sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter.
- Dada, perut : Tampak adanya luka gores dibagian dada kanan dengan panjang kurang lebih empat
sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter.
- Pinggang : Tidak ada kelainan ___________________________________________________________
- Punggung : Tidak ada kelainan____________________________________________________________
- Alat kelamin : Tidak ada kelainan____________________________________________________________
- Anggota gerak : Tidak ada kelainan ___________________________________________________________
Kesimpulan :

Pada pemeriksaan didapatkan adanya luka gores dibagian kepala sebelah kanan dengan panjang kurang lebih lima
sentimeter dan lebar satu koma tujuh sentimeter. Adanya luka gores dibagian dahi kanan atas dengan panjang kurang lebih
empat koma dua sentimeter dan lebar dua sentimeter. Adanya lebam pada kepala sebelah kiri dengan panjang kurang lebih
empat sentimeter dan lebar dua sentimeter. Adanya lebam pada dahi sebelah kiri atas dengan panjang kurang lebih tiga
sentimeter dan lebar tiga sentimeter. didapatkan adanya luka gores di pelipis sebelah kiri dengan panjang kurang lebih empat
sentimieter dan lebar nol koma delapan sentimeter. Adanya memar di bagian bawah kelopak mata kanan dengan panjang kurang
lebih enam sentimeter dan lebar satu sentimeter. Adanya lebam dibagian atas kelopak mata. Adanya luka gores pada bagian
belakang telinga kanan dengan panjang kurang lebih lima sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter. Adanya luka gores dari
bagian dagu sebelah kanan sampai bagian leher dengan panjang kurang lebih sebelas sentimeter dan lebar nol koma dua
sentimeter. adanya luka gores dibagian dada kanan dengan panjang kurang lebih empat sentimeter dan lebar nol koma dua
sentimeter. Diduga berbenturan dengan benda tumpul yang tidak membahayakan jiwa maupun mengganggu pekerjaan yang
permanen tapi perlu pengobatan yang seksama dan gangguan yang ada hanya bersifat sementara.
 Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat janji / sumpah waktu menerima jabatan.

Mengetahui Tegalsiwalan, 28 Januari 2020

Kepala Puskesmas Tegalsiwalan Dokter Pemeriksa

Arif Eko Trilianto, SKM dr. Anom Budiningsih

NIP. 19831003 201001 1 009 NIP. 19840425 201411 2 001