Pedoman Mutu Bubulan 20

PEDOMAN MUTU
UPTD PUSKESMAS BUBULAN
UPTD PUSKESMAS BUBULAN

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN 2020
PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 0
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Pedoman Mutu UPTD Puskesmas
Bubulan Kabupaten Bojonegoro tahun 2016 dapat terselesaikan. Keberadaan Pedoman Mutu ini bagi
UPTD Puskesmas Bubulan sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci
terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di UPTD Puskesmas
Bubulan. Pedoman Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
pelaksanaan UPTD Puskesmas Bubulan sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem
puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Pedoman Mutu ini meliputi seluruh penataan
Sistem Manajemen Mutu di UPTD Puskesmas Bubulan mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai
terhadap evaluasinya.
Penyusunan Pedoman Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang Pedoman
Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus menerus seiring dengan
perkembangan di UPTD Puskesmas Bubulan. Harapannya Pedoman Mutu yang dimiliki UPTD
Puskesmas Bubulan ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit
yang terkait pada UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro.
Bubulan, 15 Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bubulan
dr. NOVIEYANTI

PENDAHULUAN
Penyusunan dokumen Pedoman Mutu Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro dikerjakan

bersama-sama oleh Tim sebagai panduan penerapan Sistem Manajemen Mutu yang mengacu pada
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas. Seluruh anggota Tim berkomitmen dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu pada UPTD Puskesmas Bubulan dengan cara menerapkan,
memelihara, mendukung, memantau dan mengembangkan sistem pelayanan sehingga sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat dan para pelanggan UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten
Bojonegoro pada khususnya.
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro berusaha keras untuk memenuhi kepuasan
pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat inap maupun rawat jalan serta kegiatan
pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan akreditasi serta peraturan perundang-undangan
yang berlaku serta berusaha melakukan perbaikan secara terus menerus, maka dari itu kami
mempunyai:
VISI
Mewujudkan Kecamatan Bubulan Sehat, Mandiri, dan Berperilaku Serta Berbudaya Hidup Bersih
dan Sehat.
MISI
1. Mendorong Kemandirian Untuk Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat, Baik Individu,
Keluarga Maupun Masyarakat Yang Dapat Meningkatkan Produktivitas Hidup;
2. Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan Secara Merata Bagi Seluruh Masyarakat
Kecamatan Bubulan Sesuai Standart;
3. Menggerakkan Pembangunan Di Segala Bidang Berwawasan Kesehatan Di Wilayah
Kecamatan Bubulan;
4. Memelihara dan Meningkatkan Kesehatan Perorangan, Keluarga, Masyarakat Serta
Lingkungan Sekitarnya Tanpa Diskriminasi.
MOTTO
“KAMI MELAYANI ANDA SEPERTI KELUARGA“

TATA NILAI
B U B U LAN T O P
1. B; Bersih
Bersih Ruangan dan Lingkungan.
2. U; Unggul
Unggul Dalam Laporan Program (SPM).
3. B; Baik
Baik dalam penyampaian maupun penampilan dan kelengkapan dalam penggunaan
atribut.
4. U; Ulet dan Disiplin
Disiplin datang maupun pulang tepat waktu.
5. L; Loyal
Patuh pada pimpinan sesuai peraturan yang berlaku
6. A; Aman
Aman dari resiko pasien jatuh an kepuasan pelanggan.
7. N; Nyaman
Utamakan keselamatan
8. T; Tepat Waktu
Pencatatan dan pelaporan.
9. O; Obyektif
Tanpa membedakan satu sama lain dalam pelayanan.
10. P; Profesional
Cepat, tepat dalam pelayanan sesuai SOP maupun peraturan perundang – undangan
yang berlaku.
KEBIJAKAN MUTU
MENGUTAMAKAN KEPUASAN PELANGGAN DENGAN
MELAKUKAN PENINGKATAN SECARA TERUS MENERUS DENGAN PELAYANAN
RAMAH RAPI DISIPLIN RESPONSIF KERJASAMA.
KOMITMEN BERSAMA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen untuk melayani
masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan
langkah–langkah sebagai berikut:
1. Pelayanan pada UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro berlandaskan
etika pelayanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan
saling menghormati;
2. Pelayanan pada UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro
diselenggarakan secara profesional;
3. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan bekerja untuk
meningkatkan mutu pelayanan;
4. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat secara
konsisten.

MAKLUMAT PELAYANAN
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen kerja guna untuk
melayani masyarakat dengan sebaik-baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan
dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Janji layanan;
a. Mengutamakan kepentingan dan keselamatan klien & pelanggan.
b. Ramah dan santun melayani.
c. Cepat, tepat dan tanggap dlm pelayanan.
d. Siap bekerjasama dlm berbagai bidang kesehatan masyarakat.
2. Mensosialisasikan pelayanan;
a. UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro senantiasa menginformasikan atau
mengenalkan kepada masyarakat setiap adanya perubahan terhadap kebijakan atau prosedur
pelayanan.
b. Memberi fasilitasi kepada masyarakat agar dapat memahami terhadap Sistem dan Prosedur
pelayanan.
3. Komitmen untuk memperbaiki standar pelayanan;
a. UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro secara terus menerus memberikan
perhatian dan upaya peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan harapan masyarakat, serta
memotivasi petugas agar mendapatkan kreasi-kreasi baru tentang pelayanan yang Bersih,
Unggul, Baik, Ulet dan Disiplin, Loyal, Aman, Nyaman, Tepat Waktu, Obyektif, Profesional.
b. Selalu meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas, serta pengembangan informasi
untuk meningkatkan mutu pelayanan.
4. Umpan balik;
a. Kritik dan saran dari masyarakat akan selalu kami tindak lanjuti.
b. Umpan balik dari masyarakat sangat kami perlukan guna meningkatkan sistem dan prosedur
pelayanan yang diharapkan oleh masyarakat.
STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

1
2
2
3
3
3
4
5
6
8
8
8
14
14
20
DAFTAR ISI
20
20
21
COVER PEDOMAN MUTU....................................................................................................
22
KATA PENGANTAR…………………………………………………………………………
22
PENDAHULUAN………………………………………...……………………………………
23
VISI, MISI DAN MOTTO……………………………………..……………………………...
23
TATA NILAI…………………………………………………………………………………..
KEBIJAKAN MUTU…………….……………………...……………………………………
25
KOMITMEN BERSAMA…………………………..………………………………………...
25
MAKLUMAT PELAYANAN ………………………………………………………………
26
STATUS REVISI …………………………………………………………………………….
26
DAFTAR ISI…………………………………..………………………………………………
29
BAB I PENDAHULUAN……………………………………………………………..
29
1. LATAR BELAKANG…………………………………………………………
29
1. Profil Organisasi…………………………………………………..……….
29
30
34
2. Kebijakan Mutu……………………………………………….…………..
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)………………….……………………...
B. RUANG LINGKUP……………………………………………………………
1. Ruang Lingkup…………………………………………………………….
2. Tanggung Jawab……………………………………………………………
3. Kebijakan……………………………………………………………………
4. Dokumen Terkait…………………………………………………………….
C. TUJUAN………………………………………………………………………..
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN………………………………………..
E. ISTILAH DAN DEFINISI……………………………………………………..
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN…………………………………...
A. PERSYARATAN ………..……………………………………………………..
B. PENGENDALIAN DOKUMEN……………………………………………...
C. PENGENDALIAN REKAMAN……………………………………………..
36
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN……………………………………..
36
A. KOMITMEN MANAJEMEN………………………………………………...
B. FOKUS PADA PELANGGAN………………………………………………..
38
C. KEBIJAKAN MUTU………………………………………………………….
38
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
38
PENCAPAIAN SASARAN KINERJA / MUTU…………………………….
38
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI…………….
40
F. TIM MANAJEMEN MUTU……………………………………………..........
40
G. KOMUNIKASI INTERNAL………………………………………………….
40
40
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN…………………………………………………
41
A. UMUM………………………………………………………………………….
42
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN……………………………………
42
C. LUARAN TINJAUAN………………………………………………………...
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA…………………………………………...
42
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA…………………………………………...
42
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA………………………………
45
C. INFRASTRUKTUR…………………………………………………………
47
D. LINGKUNGAN KERJA...................................................................................
50
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ………………………………...
50
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)………………………….
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran 51
Kinerja……………………………………………………………………... 52
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran……………………………..
54
3. Penyelenggaraan UKM……………………………………………………
4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM…... 57
62
63
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)…………………………..
1. Perencanaan Pelayanan Klinis……………………………………………
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan…………………………..
3. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……………………………………….
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis ………...
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis………….
BABVII MONITORING DAN EVALUASI..................................................................
BABVIII PENUTUP ..........................................................................................................
LAMPIRAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
UPTD Puskesmas Bubulan terletak di Desa Cancung Kecamatan Bubulan
Kabupaten Bojonegoro, memiliki letak yang sangat strategis, berlokasi berdekatan
dengan jalan raya utama kecamatan dan memiliki bangunan yang berdekatan dengan
instansi atau kantor lain seperti Kantor Kecamatan Bubulan, Kantor Polsek Bubulan,
Koramil Bubulan dan Pasar Induk Kecamatan Bubulan sehingga memungkinkan
kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan. UPTD
Puskesmas Bubulan beralamat di Jalan Raya Bubulan Nomor 133 Kecamatan Bubulan
Kabupaten Bojonegoro, Kode Pos 62172. Secara geografis batas-batas wilayah kerja
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro,wilayah timur berbatasan dengan
Kecamatan Temayang, wilayah selatan berbatasan dengan Kecamatan Gondang, wilayah
barat berbatasan dengan Kecamatan Ngasem, dan wilayah utara berbatasan dengan
Kecamatan Dander.
b. Data Demografi

Saat ini UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro memiliki cakupan layanan
jumlah penduduk sekitar 14.072 jiwa yang tersebar pada 5 (lima) desa yang tergambar
pada tabel berikut:
Tabel 1.
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Bubulan
NO. DESA LUAS WILAYAH JUMLAH JUMLAH
( Ha ) RT RW
1. Bubulan 2.254.862 20 5
2. Cancung 1.203.864 18 5
3. Clebung 3.098.166 14 3
4. Sumberbendo 457.182 17 5
5. Ngorogunung 1.185.075 17 5
Total 8.199.149 86 27
Sumber : Profil Kecamatan Bubulan Tahun 2020
Data keadaan sampai akhir tahun 2019 UPTD Puskesmas Bubulan memiliki sarana
pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) baik
berupa Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD) dan termasuk juga kadernya yang
keseluruhannya juga memberikan jenis pelayanan baik promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Data selengkapnya tentang Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM)
yang dimiliki UPTD Puskesmas Bubulan terlihat pada tabel berikut:
Tabel 2.
Data UKBM UPTD Puskesmas Bubulan
NO. DESA JUMLAH SARANA
Poskesdes Posyandu Kader Ponkesdes Polindes
Posyandu
1. Bubulan 0 6 30 1 0
2. Cancung 0 4 21 0 0
3. Clebung 0 5 23 0 2
4. Sumberbendo 1 4 21 1 0
5. Ngorogunung 0 5 25 1 0
JUMLAH 1 24 120 3 2
Sumber : Data Dasar UPTD Puskesmas BubulanTahun 2020
Dari aspek ketenagaan UPTD Puskesmas Bubulan saat ini memiliki jumlah
karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar ketenagaan yang ada
dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas. Jumlah
seluruh karyawan yang dimiliki oleh UPTD Puskesmas Bubulan saat ini berjumlah 40
orang, yang terbagi dalam berbagai kompetensi dan jenjang pendidikan. Data karyawan
UPTD Puskesmas Bubulan selengkapnya terlihat pada tabel di bawah ini:

Tabel 3.
Data Ketenagaan UPTD Puskesmas Bubulan
NO. TINGKAT STATUS JUMLAH
PENDIDIKAN KEPEGAWAIAN
1. Dokter PNS 1
2. Dokter Gigi PTT 0
3. S.Kep. Ns PNS 2
THL 1
4. D III Perawat PNS 4
PTT 3
THL 3
5. D IV Bidan PNS 1
6. D III Bidan PNS 4
PTT 4
THL 4
7. D III Analis PNS 1
8. SPK PNS 1
9. SMA PNS 2
10. SMEA / STM THL 1
11. SLTP THL 1
Sukarela 1
12. SMA Sukarela 1
13. SKM Magang 1
14. D III Gizi Magang 1
JUMLAH
Sumber : Data Dasar UPTD Puskesmas Bubulan Tahun 2020
b. Visi Organisasi
Visi UPTD Puskesmas Bubulan adalah:
Mewujudkan Kecamatan Bubulan Sehat, Mandiri, dan Berperilaku Serta Berbudaya
Hidup Bersih dan Sehat.
c. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, UPTD Puskesmas
Bubulan memiliki 4 (empat) misi sebagai berikut:
1. Mendorong Kemandirian Untuk Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat, Baik
Individu, Keluarga Maupun Masyarakat Yang Dapat Meningkatkan Produktivitas
Hidup;
2. Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan Secara Merata Bagi Seluruh Masyarakat
Kecamatan Bubulan Sesuai Standart;
3. Menggerakkan Pembangunan Di Segala Bidang Berwawasan Kesehatan Di
Wilayah Kecamatan Bubulan;
4. Memelihara dan Meningkatkan Kesehatan Perorangan, Keluarga, Masyarakat Serta
Lingkungan Sekitarnya Tanpa Diskriminasi.

d. Motto
Moto UPTD Puskesmas Bubulan adalah:
“Kami Melayani Anda Seperti Keluarga“
e. Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan UPTD Puskesmas Bubulan adalah:
Kami bangga dipercaya menjadi petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat, oleh karena itu kami mempunyai Tata Nilai:
7. B; Bersih
Bersih Ruangan dan Lingkungan.
8. U; Unggul
Unggul Dalam Laporan Program (SPM).
9. B; Baik
Baik dalam penyampaian maupun penampilan dan kelengkapan dalam penggunaan
atribut.
10. U; Ulet dan Disiplin
Disiplin datang maupun pulang tepat waktu.
11. L; Loyal
Patuh pada pimpinan sesuai peraturan yang berlaku
12. A; Aman
Aman dari resiko pasien jatuh an kepuasan pelanggan.
7. N; Nyaman
Utamakan keselamatan
8. T; Tepat Waktu
Pencatatan dan pelaporan.
9. O; Obyektif
Tanpa membedakan satu sama lain dalam pelayanan.
10. P; Profesional
Cepat, tepat dalam pelayanan sesuai SOP maupun peraturan perundang – undangan
yang berlaku.
2. Kebijakan Mutu
MENGUTAMAKAN KEPUASAN PELANGGAN DENGAN MELAKUKAN
PENINGKATAN SECARA TERUS MENERUS DENGAN PELAYANAN RAMAH RAPI
DISIPLIN RESPONSIF KERJASAMA.
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPTD Puskesmas Bubulan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan Mutu :
Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara terus menerus
dengan pelayanan Ramah, Rapi, Disiplin, Responsif, Kerjasama.
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan
pasien secara efektif dan efisien dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat dan
mendukung komitmen untuk melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus
berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut :

1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan, Standar Opersional Prosedur,
Panduan atau Kerangka Acuan Kegiatan yang diperlukan;
2. Pelayanan pada UPTD Puskesmas Bubulan berlandaskan etika pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan saling menghormati;
3. Pelayanan pada UPTD Puskesmas Bubulan diselenggarakan secara profesional dan aman
serta memperhatikan dan menjaga keselamatan pasien;
4. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan bekerja untuk
meningkatkan mutu pelayanan;
5. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat secara
konsisten;
6. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus menerus kepada masyarakat
berdasarkan indikator.
f. Struktur Organisasi
Berdasarkan Keputusan Bupati Kabupaten Bojonegoro Nomor 824/5853/203.412/2011
tanggal 20 Desember 2011 tentang Surat Perintah Tugas dr. NOVIEYANTI sebagai
Kepala UPTD Puskesmas Bubulan, UPTD Puskesmas Bubulan dipimpin oleh Kepala
Puskesmas dan dibantu oleh Kepala Tata Usaha dan staf fungsional. Secara skematis
struktur organisasi UPTD Puskesmas Bubulan dapat digambarkan sebagai berikut:
KEPALA PUSKESMAS
Ka. TU
Staf
UPTD PUSKESMAS PROGRAM
Namun dalam rangka implementasi dan berjalannya Sistem Manajemen Mutu dengan
mengacu kepada standar dokumen akreditasi puskesmas yang memerlukan adanya unit-
unit pelaksana mutu, maka UPTD Puskesmas Bubulan telah melakukan analisis struktur
organisasi ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan UPTD Puskesmas Bubulan
Kabupaten Bojnegoro Nomor 440/ /412.43.6.I.SK/2020, maka Struktur Organisasi
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro adalah sebagai berikut:

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Secara garis besar pelayanan di UPTD Puskesmas Bubulan terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Administrasi Manajemen, Penyelenggaraan
Upaya Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
1) Penyelenggaraan Pelayanan Administrasi Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1. Pengendalian dokumen kepegawaian seluruh karyawan PKM;
2. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan setiap ada
pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
3. Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor dan dinas
kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan.
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;

1. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini bulanan pertama dilakukan pada minggu ke II bulan
Januari;
- Pra Lokmin UKM dilaksanakan pada minggu 1 bulan berikutnya:
- Pra lokmin UKP dilaksanakan pada minngu 1 Bulan berikutnya;
- Lokakarya mini tribulanan pertama dilakukan pada minggu ke II bulan
Februari;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke I bulan berikutnya;
- Lokakarya mini tribulanan dilakukan pada minggu ke III setiap tribulan;
- Pertemuan tribulanan Tim Audit Internal dilakukan pada minggu ke III
setiap triwulan;

- Pertemuan Tim Manajemen Risiko (PPI) /Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dilakukan pada minggu ke III atau ke IV
setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu Bulanan dilakukan pada minggu ke II
setiap Bulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu Tribulanan dilakukan pada minggu ke III
setiap Trimester;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun 2 (dua)
kali yaitu di bulan Juni dan Desember;
- Kejar Bidan dilakukan pada minggu ke III setiap bulannya;
- Kejar paramedis dilakukan pada minggu ke III setiap bulannya;
2. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu dan Ponkesdes oleh

Kepala UPTD Puskesmas Bubulan dilakukan 2 kali (dua) dalam 1 tahun;
3. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Bidan Desa dilakukan setiap 6 (enam)
bulan sekali;
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Bojonegoro terhadap keberhasilan program
dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan setiap 1
(satu) tahun sekali;
4. Pelaporan SPM setiap bulan sekali;
5. Pelaporan Indeks Kepuasan Masyarakat setiap 6 (enam) bulan sekali;
6. Pelaporan Standar Kinerja Pegawai (SKP) setiap 1 (satu) tahun sekali.
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

a. Promosi Kesehatan;
1. Penstrataan posyandu;
2. Pembinaan kader posyandu;
3. Pengkajian PHBS Rumah Tangga;
4. Pengkajian PHBS Institusi Pendidikan;
5. Pengkajian PHBS Tempat Kerja;
6. Pengkajian PHBS Tempat Tempat Umum;
7. Pengembangan Desa Siaga;
8. Penyuluhan NAPZA;
9. Penyuluhan HIV / AIDS;
10. Siaran Keliling;
11. Pembinaan Taman Posyandu;
12. Posbindu PTM;
13. Survey Mawas Diri (SMD);
14. Advokasi tingkat desa dan kecamatan.
15. Pembinaan SBH.
b. Kesehatan Lingkungan;
1. Pemeriksaan DAM;
2. Pemeriksaan TTU;
3. Pemeriksaan TPM;
4. Pembinaan perumahan;
5. Pemicuan ODF;
6. Penyuluhan penanganan sampah;
7. Pembinaan pasca program STBM.

c. Pengendalian Penyakit;
1. Pemeriksaan kontak serumah penderita kusta;
2. Pelacakan kasus mangkir penderita kusta;
3. Pencegahan kecacatan untuk penderita kusta;
4. Penyuluhan kusta;
5. Pelacakan kasus mangkir penderita TB paru;
6. Pemeriksaan kontak serumah penderita TB paru;
7. Penjaringan suspek penderita TB paru;
8. Penyuluhan TB paru;
9. Penyuluhan HIV / AIDS pada kelompok masyarakat;
10. Refreshing tentng HIV / AIDS untuk para medis;
11. Koordinasi dengan lintas sektor;
12. Penyuluhan HIV / AIDS untuk anak sekolah;
13. Pemantauan jentik berkala (PJB);
14. Penyuluhan pada kelompok masyarakat tentang pentingnya PSN dan 3M Plus;
15. Revitalisasi Pokjanal DB tingkat kecamatan dan desa;
16. Siaran keliling penyuluhan DBD;
17. Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN);
18. Pelatihan kader jumantik;
19. Pelaksanaan PSN, PJB dan abatisasi selektif.
20. Sosialisasi dan penyuluhan kepada masyarakat tentang diare;
21. Mengoptimalkan pencatatan dan pelaporan;
22. Penyuluhan tentang Diare ke kelompok masyarakat;
23. On Job Training Diare;
24. Penemuan kasus Diere secara dini;
25. Penemuan kasus ISPA secara dini;
26. Penyuluhan tentang ISPA / Pneumonia ke kelompok masyarakat;
27. Kejar perawat tentang ISPA / Pneumonia;
28. Pembinaan pada kader kesehatan Olahraga sekolah
29. Pembinaan guru UKS;
30. Penyempurnaan dokumentasi kegiatan melalui perbaikan laporan, dokumentasi;
31. Membentuk tim pembinaan kelompok potensial dari masyarakat;
32. Penyuluhan tentang manfaat posyandu lansia adalah kegiatan promotif, preventif
dan pencegahan PTM;
33. Pendataan jumlah pra lansia dan lansia;
34. Pembinaan kader posyandu lansia;
35. Revitaslisasi posyandu lansia;
36. Skrining Penyakit Tidak Menular (PTM);
37. Senam lansia di tiap poasyandu lansia;
38. Pemeriksaan kesehatan lansia oleh dokter dan dokter gigi.
d. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB);

1. Pendataan sasaran terpadu;
2. Pelayanan antenatal / pemeriksaan kehamilan;
3. Pelaksanaan ANC Terpadu;
4. Pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan dan Pecegahan Komplikasi (P4K);
5. Pemantauan bumil resiko tinggi;
6. Pelaksanaan kelas bumil;
7. Supervisi fasilitatif kelas ibu hamil;
8. Kemitraan bidan dukun;
9. Pelacakan kasus kematian ibu termasuk otopsi verbal;
10. Pembinaan pelayanan kesehatan ibu (suluhan fasilitatif);
11. Sapa Keluarga dengan Kasih (Sagasih);
12. Pelayanan nifas termasuk KB;
13. Pemantauan kesehatan ibu nifas;

14. Pemeriksaan neonatus;
15. Pemantauan kesehatan neonatus resiko tinggi;
16. Pelacakan kematian neonatal termasuk otopsi verbal
17. Pemantauan kesehatan bayi (pengukuran pertumbuhan, pemantauan,
perkembangan, pemberian vitamin A, imunisasi dasar lengkap);
18. Kunjungan rumah;
19. Pemantuan bayi resiko tinggi;
20. Pemantauan kesehatan anak balita, pra sekolah termasuk anak balita dan pra
sekolah resiko tinggi;
21. Pemantauan kesehatan anak balita dan pra sekolah (pengukuran pertumbuhan,
pemantauan, perkembangan, pemberian vitamin A, imunisasi dasar lengkap);
22. Pelaksanaan DDTK;
23. Pelaksanaan UKGS TK;
24. Penyuluhan kesehatan reproduksi termasuk KB.
e. Gizi;
1. Pemberian vitamin A pada bayi 6-11 bulan dan 12-59 bulan;
2. Penyuluhan gizi pada balita;
3. Pemberdayaan masyarakat sebagai kader kesehatan;
4. Pemberian tablet besi / Fe pada bumil dan remaja putri;
5. Pemberian PMT pada bumil KEK;
6. Surveilance dan pelacakan kasus gizi buruk;
7. Survey konsumsi garam beryodium;
8. Survey keluarga sadar gizi (Kadarzi);
9. Pembinaan KP-ASI;
10. Meningkatkan kunjungan balita ke posyandu;
11. Penigkatan N/D;
12. Monitoring dan evaluasi (Monev) PD;
13. Pemantauan Status Gizi (PSG);
14. Pemantauan Konsumsi Gizi tingkat masyarakat.
f. Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) :

1. Sosialisasi program CHN
2. Pendataan Kepala Keluarga (KK) rawan.
g. Kesehatan Jiwa
1. Pendataan jumlah pasien jiwa (validasi data);
2. Penyuluhan kelompok;
3. Kunjungan rumah pasien psikosa;
4. Penertiban adminstrasi kesehatan jiwa;
5. Pengobatan pasien jiwa dan rencana tindak lanjut rujukan dini pasien jiwa.
h. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
1. Pendataan jumlah siswa;
2. Pembinaan UKS / kader UKS;
3. Penjaringan peserta didik kelas 1, 7, 10;
4. Pemeriksaan berkala;
5. Pemberian tablet Fe untuk remaja putri;
6. Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).
i. UKGS & UKGM

1. Pendataan jumlah siswa;
2. Pembinaan kesehatan gigi di posyandu;
3. Pembinaan UKGS pada TK;
4. Perawatan kesehatan gigi pada SD / MI;
5. Perawatan kesehatan gigi pada bumil;

6. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal.
j. Pengobatan Tradisional (Batra)

1. Validasi data;
2. Pembinaan pada pengobat tradisional;
3. Penyuluhan di posyandu tentang tanaman toga.
k. Kesehatan Indera
1. Pendataan sasaran di sekolah, desa, posyandu lansia;
2. Skreening kesehatan indera di sekolah;
3. Skreening kesehatan indera pada kelompok masyarakat
4. Penyuluhan kesehatan indera pada PKK Desa, Lintas Sektor, Posyandu Lansia,
Posyandu Balita, Tempat Kerja Formal.
l. Usaha Kesehatan Kerja

1. Validasi data;
2. Penyuluhan kesehatan di semua instansi tentang PTM;
3. Skreening / pelayanan kesehatan dasar pada pekerja formal.
m. Program Indonesia Sehat pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1. Pendataan PIS PK
2. Entry Data Hasil PIS PK
3. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan PIS PK
4. Intervensi hasil Kegiatan PIS PK ( TL IKS tidak sehat dan pra sehat)
5. Monitoring Pelaksanaan Intervensi PIS PK
C) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

a. Pelayanan Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja yaitu jam 08.00 sampai dengan
jam 14.00 WIB mulai hari Senin sampai dengan Kamis; Hari jumat jam 08.00 WIB
sampai dengan jam 11.00 WIB, hari Sabtu jam 08.00 WIB sampai dengan jam 12.00
WIB.
b. Pelayanan Unit Gawat Darurat dilakukan 24 jam setiap
c. Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
d. Pelayanan laboratorium dilakukan jam 08.00 sampai dengan jam 14.00 hari Senin
sampai dengan Kamis; Hari jumat jam 08.00 WIB sampai dengan jam 11.00 WIB,
hari Sabtu jam 08.00 WIB sampai dengan jam 12.00 WIB.
e. Pelayanan obat dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
f. Mengadakan kelompok belajar paramedis (bidan, perawat);
g. Membuat telaah analisa beban kerja staf;
h. Sosialisasi pelayanan laboratorium;
i. Pembenahan administrasi layanan klinis (SOP, alur, implementasi);
j. Melengkapi pesan informative (banner, leaflet, brosur);
k. Melengkapi alat penunjang yang belum tersedia;
l. Penyuluhan bersama Lintas Sektor;
m. Evaluasi pelayanan (ruangan, administrasi, pemeliharaan lingkungan);
n. Survey kepuasan pelanggan.
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup

Lingkup Pedoman Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi puskesmas,
yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggungjawab manajemen,
kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, UPTD Puskesmas
Bubulan, dalam Pedoman Mutu ini juga memperhatikan keselamatan pasien / pelanggan
dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
c. Penanggungjawab Administrasi Manajemen, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan

Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Bubulan merupakan penjabaran dan penerapan
dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang
didasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan sebagai
berikut:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);

5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
Puskesmas;
8) Peraturan Daerah Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Di
Propinsi Jawa Timur;
9) Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 18 Tahun 2011 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro;
10) Peraturan Bupati Kabupaten Bojonegoro Nomor 64 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemkab Bojonegoro;
11) Keputusan Bupati Kabupaten Bojonegoro Nomor 188/38/Kep/412.11/2014 tentang
Penetapan Status PKM Rawat Jalan Menjadi PKM Rawat Inap di Kabupaten
Bojonegoro.
b. UPTD Puskesmas Bubulan menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara

dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu UPTD
Puskesmas Bubulan, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan
aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut di dalam proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik
operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan
yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas
Bubulan.
4.Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi akreditasi
puskesmas.
C. TUJUAN
Pedoman Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas Bubulan dalam membangun
Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun upaya
kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:

a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab
personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur umum
kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar untuk
memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan proses
perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat
sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap apa yang
diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka bekerja dan kepada
siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau melaporkan pekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk penyelenggaraan
pelayanan di UPTD Puskesmas Bubulan.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Pedoman Mutu ini adalah:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program JKN;
Puskesmas;
8) Peraturan Daerah Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2005 tentang Pelayanan Publik Di Propinsi
Jawa Timur;
9) Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 18 Tahun 2011 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro;
10) Peraturan Bupati Kabupaten Bojonegoro Nomor 64 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemkab Bojonegoro;
11) Keputusan Bupati Kabupaten Bojonegoro Nomor 188/38/Kep/412.11/2014 tentang
Penetapan Status PKM Rawat Jalan Menjadi PKM Rawat Inap di Kabupaten Bojonegoro.
Acuan yang digunakan dalam menyusun Pedoman Mutu ini adalah:

1) Standar Akreditasi Puskesmas;
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang pelanggan setelah
membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah menggunakan produk atau layanan
tertentu;

3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah
berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
7) Pedoman Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu kegiatan
tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan produk atau
pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar yang
harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana terhadap
perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk keputusan
atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu;
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu
akreditasi. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan guna
menjamin dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran
terhadap proses maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan
pelanggan UPTD Puskesmas Bubulan.

2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro melaksanakan pendokumentasian
Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu, dokumen-dokumen lain
yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta prosedur yang diperlukan
untuk memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses serta
rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten
Bojonegoro adalah sebagai berikut :
Dokumen level 1 : Pedoman Mutu
Dokumen level 2 : Prosedur Kerja (SOP)
Dokumen level 3 : Kerangka Acuan Kegiatan
Dokumen level 4 : Rekaman Mutu, Formulir dan Dokumen Pendukung
b. Pedoman Mutu
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro menetapkan dan memelihara
Pedoman Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan pedoman
dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan UPTD
Puskesmas Bubulan serta memuat ketentuan untuk menjaga proses pemberian pelayanan
tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun di
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan, Pedoman/Manual
b. Dokumen level 2 : Standar Prosedur Operasional (SOP)
c. Dokumen level 3 : Kerangka Acuan Kegiatan
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro dapat berbentuk
data elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir, Kartu, Buku,
dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dolumen dan data dinyatakan sah bila telah
ditinjau dan disetujui oleh unit terkait dan oleh Tim Manajemen Mutu dan dibuatkan permintaan
pengesahan dari Kepala UPTD Puskesmas Bubulan. Untuk menjamin agar dokumen yang
dipergunakan adalah yang terbaru, maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku
Daftar Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku / kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari
peredaran. Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit / bagian yang bersangkutan harus
berada di unit / bagian kerja tersebut sehingga memudahkan untuk dipedomani unit / bagian

tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen Master atau Dokumen Induk tidak
didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh
Pengendali Dokumen yang dalam hal ini adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha. Apabila
terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan melalui peninjauan
oleh manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan
harus dengan persetujuan unit terkait dan Tim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Bubulan.
Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat
pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Tim Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya, Penanggungjawab
Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada Pedoman Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada tempat yang
layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan di dalam subject file, ordner, komputer atau tempat
lain di almari arsip;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab dan uraian
lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
b. Format Tata Letak:

Format / tata letak dari Pedoman Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/cover muka tercantum logo Pemerintah Daerah Kabupaten Bubulan di
sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan. Pada tengah halaman judul dokumen
yaitu PEDOMAN MUTU, nama puskesmas. Pada bawah tengah halaman nama Puskesmas,
Dinas terkait, ‘Pemerintah Kabupaten Bojonegoro’, tahun diberlakukan.
c. Pendistribusian:
Pedoman Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan “Terkendali”dan
salinan“Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah tanggung jawab Tim Manajemen
Mutu UPTD Puskesmas Bubulan.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali:

Pedoman Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap “TERKENDALI“ pada
halaman depan pojok kanan atas dan didistribusikan kepada :
a. Tim Audit Internal,
b. Koordinator Administrasi dan Manajemen,
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Pelayanan Klinis (UKP),
e. Unit – unit / Pelaksanan Kegiatan,

f. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Bubulan yang
berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen, menyimpan
dan memelihara “Master Dokumen” atau “Dokumen Induk” dan diberi stempel “ASLI”
pada pojok kanan atas.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Pedoman Mutu dengan status salinan“Tidak Terkendali” dapat didistribusikan setelah
melalui ijin tertulis dari Tim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Bubulan atas persetujuan
Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Bubulan dan dokumen ini dapat diberikan kepada
pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan“Tidak Terkendali” diberi
cap/stempel dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi
revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan
penarikan dari peredarannya.
f. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Pedoman Mutu dapat berasal dari masukan Penanggung Jawab
Upaya, Penanggung Jawab Pelayanan Klinis, temuan hasil audit dari Tim Audit Internal,
Tim Manajemen Risiko atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Tim Manajemen Mutu ataupun
karena adanya perubahan kebijakan manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar revisi. Lembar
status revisi diperiksa oleh Tim Manajemen Mutu dan persetujuan ditandatangani oleh Tim
Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan.Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom
tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah digabungkan ke
dalam salinan terkendali, dan Pedoman Mutu dengan status salinan terkendali ditarik dari
peredarannya untuk dimusnahkan dan masternya disimpan serta diberi cap dengan tulisan
“KADALUWARSA”.Pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk memperbaiki
Pedoman Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali”apabila dikemudian hari terjadi
revisi.
g. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Tim Manajemen Mutu UPTD
Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro akan melakukan peninjauan terhadap Pedoman
Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang
berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat mengindentifikasi peluang
peningkatan sistem mutu.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Tim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro
bertanggung jawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara
Sistem Manajemen Mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala
Puskesmas UPTD Bubulan dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan
mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Tim Manajemen Mutu dan Tim yang
lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan Sistem Manajemen Mutu secara periodik
dan menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas UPTD Bubulan Kabupaten Bojonegoro
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro melakukan peninjauan atas kemampuannya
dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan organisasi harus dapat

memastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi atau selalu diupayakan
sebelum proses berjalan.
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro berupaya memberikan kepuasan kepada
pelanggan puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang menjamin
kepuasan pelanggan UPTD Puskesmas Bubulan.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh tim Manajemen Mutu, Mengutamakan
Kepuasan Pelanggan Dengan Melakukan Peningkatan secara terus menerus dengan pelayanan
ramah, rapi, disiplin, responsif, kerjasama. Manajemen akan menjamin bahwa kebijakan mutu
ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu
secara berkala akan ditinjau oleh Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM) untuk menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Kebijakan
mutu didefinisikan pada halaman 3 (tiga) Pedoman Mutu ini. Selanjutnya kebijakan mutu,
terutama sasaran mutu diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang
strategis di dalam organisasi UPTD Puskesmas Bubulan.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA / MUTU
a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro menetapkan perencanaan mutu. Perencanaan
ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan telah memenuhi
persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan mutu
didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja,Sistem
Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yangdilaksanakan.
b. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu.Sasaran mutu
ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang ditetapkan,
yang meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dan indikator pelayanan klinis yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh UPTD Puskesmas Bubulan serta
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Bojonegoro, yang diuraikan sebagai berikut;
Sasaran Metode Pengukuran

No. Unit/Kegiatan Indikator Mutu
Mutu

A. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1. Kepegawaian
Input Kelengkapan dokumen 100% Cheklist kelengkapan Dokumen
kepegawaian kepegawaian
Proses Ketepatan pencatatan dan 70% Buku bantu SP2TP
pelaporan < tgl 5 bulan berjalan
Output Kelengkapan surat Izin tidak 100% File Surat Izin
masuk kerja
2. Sarana dan pra
sarana
Input Kelengkapan kartu inventarisasi 80% Cheklist Inventarisasi ruangan
alat
Proses Ketepatan pemeliharaan alat 70% Cheklist pemeliharaan
Kesesuaian pelaksanaan 60% Dokumen Kelengkapan
Kaliberasi Alat kaliberasi
Output Kelengkapan Alat Medis 75% Dokumen aspak
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1. KIA-KB
Input Adanya SK Kader bumil risti 100% SK kader Risti
Adanya SK Tim Waspada 100% SK Tim Waspada Risti
Risti
Proses Keterlibatan kader bumil 60% Laporan hasil kegiatan kelas ibu
risti dan keluarga dalam
kelas ibu
2. GIZI
Input Alat ukur Antropometri 100% Jumlah alat ukur di masing2
sesuai dengan standart Posyandu
Proses Ketepatan cara menimbang 90% Cheklist Cara penimbangan
BB dan mengukur TB balita
Standart 9 langkah
Output Cakupan N/D 50% Laporan gizi
3. PROMKES
Input Kelengkapan administrasi 60% Laporan promkes
desa siaga
Proses Pemasangan Stiker P4K 60% Laporan promkes
Kegiatan Dasolin 100% Laporan promkes
Kegiatan Donor Darah 60% Laporan promkes
Ambulan desa 40% Laporan promkes
Output Desa siaga AKTIF 40% Laporan promkes
4. P2
Input Adanya Sertifikat pelatihan 100% Cheklist laporan pelatihan
pelaksana program
Proses Pertemuan kader TB tiap 100% Laporan pertemuan TB
bulan
Output Penemuan suspect TB 80% Laporan Program TB
meningkat
4. Jiwa
Input Adanya SK Tim Posyandu 100% SK Tim posyandu Jiwa
Jiwa
Proses Pelaksanaan posyandu jiwa 90% Laporan pelaksanaan posyandu
setiap 2 bln sekali
Output Terlaksananya posyandu 90% Laporan posyandu jiwa
Jiwa
5. YANKESTRAD
Input Adanya STPT hatra 100% STPT hatra
Proses Pembinaan Asman Toga 100% Laporan Asman toga
output Terbentuknya asman Toga 100% Laporan Asman toga

C . UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. PENDAFTARAN
Input Adanya leaflet di 100% Adanya leaflet di pendaftaran
pendaftaran
Proses Kepatuhan pasien dalam 99.28% Laporan UKP
membawa identitas
Output Adanya informasi 100% Laporan UKP
kelengkapan rekam medik
2. UGD
Input Adanya SOP pemasangan 100% Adanya SOP pemasangan infus
infus
Proses Kepatuhan pemasangan 63.36% Laporan dari Unit UGD dan
infus sesuai SOP RANAP
Output Tidak terjadi kegagalan infus 69.73% Laporan dari unit UGD dan
(dikatakan gagal bila lebih 2 RANAP
hari)
3. OBAT
Input Adanya SOP pemberian obat 100% Adanya SOP pemberian obat
Proses Penyimpanan dan pelabelan 85.21% Laporan bulanan Unit obat
LASA & HA di apotek dan
gudang obat
Output Tidak terjadi kesalahan 99.94% Laporan bulanan unit obat
pemberian obat
4. LABORATORIUM
Input Adanya SOP indentifikasi 100% Adanya SOP
pasien
Proses Pengisian form permintaan 99.66% Adanya bukti form permintaan
pemeriksaan lab dari unit dari unit peminta
peminta
Output Ketepatan pengisian 99.21% Laporan dari unit laboratorium
identitas pasien pada form
permintaan
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Bubulan harus didukung oleh tata kelola dan
sinergitas serta komunikasi yang baik diantara UPTD Kepala Puskesmas, Tim Manajemen
Mutu, Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penanggungjawab Upaya
Kesehatan Klinis, meliputi;
1) Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Bubulan;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu;
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait dalam
rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Pedoman Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Pedoman Mutu;
2) Tim Manajemen Mutu:
Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Bubulan;

2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu UPTD Puskesmas Bubulan dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan;
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan Sistem
Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah disepakati
dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi perbaikan mutu bilamana
dipandang perlu;
3) Penanggungjawab Upaya Kesehatan Puskesmas:

Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen
Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem Manajemen Mutu
yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerusdalam lingkup upaya puskesmas;
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai sasaran mutu yang
telah dituangkan dalam Pedoman Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan
terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu program
upaya;
4) Penanggungjawab Upaya Kesehatan Klinis:

Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen
Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem Manajemen Mutu
yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerusdalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai sasaran
mutu yang telah dituangkan dalam Pedoman Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu
pelayanan klinis.
b. Struktur Organisasi
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro sebagaimana dijelaskan dalam lampiran
Pedoman Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar fungsi atau
bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi puskesmas. Tugas dan
tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam Kebijakan

tentang Struktur Organisasi (Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bubulan Nomor
440/ /412.43.6.II.SK/2020, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang (Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Bubulan Nomor 440/ /412.43.6.II.SK/2020) yang selanjutnya
diserahkan kepada masing-masing personil, copy-nya disimpan dan dipelihara dengan baik
oleh sekretariat pengendalian dokumen.
F. TIM MANAJEMEN MUTU

Kepala UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro membentuk Tim Manajemen Mutu
yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di UPTD Puskesmas Bubulan;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di UPTD Puskesmas Bubulan ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas Bubulan terkait Sistem Manajemen Mutu,
yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan UPTD Puskesmas Bubulan terhadap kebutuhan
dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan melalui
media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi, memorandum, papan
pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem
Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal
(Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bubulan Nomor 440/ /412.43.6.II.SK/2020) sebagai
berikut;
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi Setiap Hari Semua staff
2. Pra lokmin UKM Minggu 1 Pelaksana
Program
3. Pra lokmin UKP Minggu 1 Semua unit
dan jaringan
Pralokmin Admen Minggu 1 Anggota Tim
Admen
Pralokmin Mutu Minggu 1 Anggota Tim
Mutu
4. Pertemuan bidan koordinator Minggu IV Bidan
dan bidan desa(kejar bidan)
5. Pertemuan Kejar paramedis Minggu III Semua
paramedis
6. Pertemuan rutin Upaya Minggu I bulan Pelaksana
Kesehatan Masyarakat berikutnya Program
7. Pertemuan rutin Upaya klinis Minggu I bulan Semua unit
berikutnya dan jaringan
8. Pertemuan Tim Audit Internal Tiap 3 bln sekali Tim Audit

9. Pertemuan Tim Manajemen Tiap 3 bln sekali Tim PPI dan
Risiko/PMKP PMKP
10. Pertemuan Tim Manajemen Tiap 1 bln sekali Tim
Mutu Manajemen
Mutu
11. Rapat Tinjauan Manajemen Tiap 6 bln sekali Tim
(RTM) manajemen
Mutu
12. Lokakarya mini bulanan Minggu I bulan Seluruh Staff
berikutnya
13. Koordinasi Internal Setiap saat Seluruh Staff
14. Koordinasi group WA Setiap saat Seluruh Staff

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro memiliki kebijakan
untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan
peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan 2
(dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin
kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan layanan wajib
pajak, kebijakan mutu dan sasaran mutu di UPTD Puskesmas Bubulan.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten
Bojonegoro berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap kebijakan
mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terusmenerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan UPTD Puskesmas Bubulan, insfrastruktur dan
proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator dari
proses pelayanan UPTD Puskesmas Bubulan;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan, kebijakan UPTD
Puskesmas Bubulan dan penyediaanSumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-perubahan di dalam
undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk mengurangi
komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan;

12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadapresiko yang telah
teridentifikasi.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegero berkewajiban
menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun

pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan
sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas
verifikasi dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara memadai, sehingga
memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Tim Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik, sedikitnya sekali dalam 1
(satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan
atau apakah perlu diberikan pelatihan tambahan.Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau
peraturan baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas.
UPTD Puskesmas Bubulan menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik secara
eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan organisasi.Dalam pemastian mutu, setiap
petugas senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja sesuai
dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
UPTD Puskesmas Bubulan selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan pendidikan
keahlian dan pengalaman yang dimiliki. UPTD Puskesmas Bubulan menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi kebutuhan pelatihan dan
pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.
C. INFRASTRUKTUR
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung Rawat Jalan
2) Ruang Rawat Inap
3) Gedung Puskesmas Pembantu
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari;
1) Ambulans (kelompok peralatan medis dan non medis)
2) Medical set
3) Komputer
4) Printer
5) Meubelair
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet umum
2) Tempat parkir
3) Musholla

D. LINGKUNGAN KERJA
Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai tujuan
tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Supervisi manajemen puskesmas dari aspek keamanan puskesmas.
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap bulan hari Jumat ke II mulai jam 08.00 s/d
10.00 WIB.
2. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas dilakukan bersamaan
dengan kegiatan Jumat bersih.
2. Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha
dan Tim Manajemen Mutu).
3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan setiap triwulan.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap triwulan.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro melakukan perencanaan yang baik,
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja pegawainya
terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan
pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari
Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey kebutuhan
masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:

a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumberdaya yang
spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan balik
terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas jangkauan kepada
masyarakat.
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yangspesifik pada
tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)..
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses realisasi dan
hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) memenuhi persyaratan.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Ketetapan
Kepala UPTD Puskesmas Bubulan tentang Penetapan Sasaran Pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) Nomor : 440/ /412.43.6.SK/2020, meliputi;
1) Promosi Kesehatan;
- Desa
- Rumah Tangga
- Sarana Pendidikan
- Sarana Kesehatan
- Tempat – tempat Umum
- Institusi Tempat Kerja
- Posyandu
2) Kesehatan Lingkungan;
- Rumah Tangga
- Tempat Pengelola Makanan (TPM)
- Tempat Tempat Umum
- Desa
3) Gizi
- Bayi 0 -11 bulan
- Balita 12 – 59 bulan
- Bumil KEK
- Balita Gikur / Gibur
4) KIA
- Bayi 0 -11 bulan
- Balita 12 – 59 bulan
- Ibu Hamil
- Ibu Menyusui
- Anak Pra Sekolah
- Anak Sekolah
- Pasangan Usia Subur (PUS)
5) Pencegahan Penyakit
- Penderita Diare
- Penderita Kusta
- Penderita Tuberkulosa
- Penderita Malaria

- Siswa Sekolah
- Masyarakat
6) Sasaran Imunisasi;
- Imunisasi Polio pada anak usia 0 - 12 bulan
- Imunisasi Hb 0 pada anak usia 0 – 7 hari
- Imunisasi BCG pada anak usia 0 – 1 bulan
- Imunisasi DPT, Hb, HiB pada anak usia 2 – 12 bulan
- Imunisasi DPT pada anak usia 9 - 12 bulan
7) Pengobatan;
- Penderita Rawat Jalan
- Penderita Kegawatdaruratan
- Penderita Rawat Inap
8) Perawatan Kesehatan Masyarakat;
- Keluarga Rawan
- Kelompok Masyarakat Rawan
- Kelompok Rawan
9) Program Usila;
- Pralansia
- Lansia
10) Program Indera;
- Kelompok Masyarakat
- Siswa Sekolah
11) Program Jiwa;
- Masyarakat
12) Program Olah Raga;
- Siswa Sekolah
13) Program UKGS UKGM;
- Posyandu
- Siswa Sekolah
- Siswa Pra Sekolah
- Ibu Hamil
14) Program Pengobatan Tradisional;
- Penjual Jamu
15) Program Indonesia sehat pendekatan Keluarga (PIS PK)
- Seluruh penduduk
16) Sasaran Poskesdes;
- Masyarakat
17) Sasaran PIS PK
- Masyarakat
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Bubulan Kabupaten
Bojonegoro memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk program
dan kegiatan telah diuraikan;
2) UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan yang
ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Pertemuan kader posyandu yang dilaksanakan setiap minggu ke IV;
4. Pertemuan Forum Komunikasi Kesehatan Kecamatan yang dilakukan setiap tiga
bulan sekali;
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) melalui survei umpan balik klien yang dilakukan secara acak kepada
pengunjung puskesmas.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang dikendalikan
untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan, Standar Operasional Prosedur dan Kerangka Acuan Kerja;
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-lain yang
mencukupi;
3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih;
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegro melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan
yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan upaya secara rinci
sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang serta
Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta Tim Survei (PMKP) atau Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau kegiatan
dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di UPTD Puskesmas
Bubulan Kabupaten Bojonegoro dimulai dari proses identifikasi atau survei kebutuhan
masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di masyarakat yang
dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait.

d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang akan
dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan kesehatan
yang terjadi di masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut
bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap masyarakat.
Kewajiban:
1. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan upaya
kesehatan di masyarakat;
2. Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya pemeliharaan kesehatan
masyarakat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya.
e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

UPTD Puskesmas Bubulan memastikan menerapkan manajemen risiko dan keselamatan
terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat (UKM).
4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

4.1 Umum.
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik analisis dan
jangkauan pelayanannya.
4.2 Kepuasan Pelanggan.

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPTD Puskesmas Bubulan
Kabupaten Bojonegoro memantau informasi tentang persepsi masyarakat mengenai apakah
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojnegoro telah memenuhi harapan dan memberikan
kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan dilakukan survei
Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan Masyarakat.
4.3 Audit Internal.

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di UPTD
Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro dilakukan audit internal secara periodik, yang

dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal
dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk
dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan
ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan pengamatan
secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam
Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan
koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit
yang tidak dapat terselesaikan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro sebagai bahan masukan untuk
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan
audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara
rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja
Tim Audit Internal.
4.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya.

UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten menerapkan metode yang sesuai untuk pemantauan
dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan upaya. Metode
-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan.Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.
Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

1) Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro melakukan pemantauan terhadap semua
tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya yang diberikan
kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan dan
verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Tim Manajemen
Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Tim Manajemen Mutu diberikan surat
penugasan oleh Tim Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala UPTD Puskesmas
Bubulan Kabupaten Bojonegoro;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan pemantauan.
4.5 Pengendalian Terhadap Produk / Hasil Layanan UKM Tidak Sesuai.

1) Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di masyarakat yang
salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro menetapkan Tim Manajemen bertanggung
jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi
wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui melalui
inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi dilakukan
inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah
memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;
4.6 Analisis Data.

UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan
kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang
dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang untuk
tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan upaya;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan produk-produk
layanan klinis yang tidak sesuai.
4.7 Peningkatan Berkelanjutan.

UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro secara terus menerus meningkatkan
Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan menggunakan kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
tinjauan manajemen. UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro akan terus menerus
melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari
masyarakat.

4.8 Tindakan Koreksi.
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas Bubulan pada Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar ketidaksesuaian
mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upayadilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu UPTD Puskesmas
Bubulan;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya;
8) Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil dan
sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas Bubulan atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran dari
pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir permintaan
tindakan koreksi dan diajukan kepada Tim Manajemen Mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan;
13) Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas Bubulan (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media
informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada
tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Tim Manajemen Mutu
untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
4.9 Tindakan Pencegahan.

Tim Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan dengan cara
menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan
terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assessment / penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Tim Manajemen
Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro melakukan perencanaan yang baik
terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara

konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan
perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan
medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Pedoman Mutu tahun 2020;
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan pembangunan Ruang Rawat Jalan dan Rawat Inap;
- Perencanaan pembangunan gedung IGD baru;
- Perencanaan pengadaan peralatan medis USG 4 dimensi;
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan;
- Pelatihan internal (on the job training).
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan pelayanan
klinis.
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan;
- Pasien umum
- Pasien BPJS
- Pasien Jaminan Kesehatan Daerah
2) Sasaran Pasien Rawat Inap;
- Pasien umum
- Pasien BPJS
- Pasien Jaminan Kesehatan Daerah
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan
sebagai bentuk komitmen UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan
klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan tentang
jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap;
3. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis

UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro merencanakan dan melaksanakan
pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang
optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan Nomor 440/ /412.43.6.IX.SK/2020 tentang Indikator Mutu
Layanan Klinis
- Standar Operasional Prosedur
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi;
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang belum mencukupi yaitu 1 (satu) orang;
- Tenaga dokter yang ada di UPTD Puskesmas Bubulan telah melalui pelatihan yang
dipersyaratkan.
2) Validasi proses pelayanan

UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro melakukan validasi pelayanan klinis
yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan
oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
3) Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan klinis yang dilakukan di UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro
mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang menggunakan loket pendaftaran
maupun melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) untuk pelanggan di luar jam dinas serta
identifikasi pasien di unit perawatan sampai dengan pelayanan akhir akhir, diberi
identifikasi dengan nomor register pasien pada dokumentasinya.
4) Hak dan kewajiban pasien
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinisdi puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga
diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga
harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan
pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati, sebagaimana tertuangdalam
Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku;
2. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan manusiawi;
3. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;

4. Mendapat informasi hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan, tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;
5. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
6. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan;
7. Memilih tenaga kesehatan / profesi kesehatan yang diinginkan pasien;
8. Hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan;
Kewajiban Pasien:
1. Memeriksakan diri sedini mungkin;
2. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah kesehatannya kepada
tenaga kesehatan di puskesmas;
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan di puskesmas;
4. Membayar biaya sesuai peraturan yang berlaku.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan

UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen rekam
medik melalui pengamanan dokumen-dokumen.
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

UPTD Puskesmas Bubulan memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien
(patients safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di
puskesmas. Ada 6 (enam) isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens
safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh UPTD Puskesmas Bubulan yaitu:
Ketepatan Identifikasi Pasien; Peningkatan Komunikasi Yang Efektif; Peningkatan
Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai; Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan
Tepat Operasi; Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan; Pengurangan
Pasien Jatuh.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas Bubulan

memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Bubulan;
2. Meningkatnya akuntabilitas UPTD Puskesmas Bubulan terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di UPTD Puskesmas
Bubulan; dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan di UPTD Puskesmas Bubulan.

4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Bubulan sebagaimana ketentuan dalam
pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 3 (tiga) indikator
mutu UKP, meliputi:
1) Peningkatan Mutu Layanan Klinis
2) Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
3) Pelaksanaan Perilaku.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan
berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit UPTD Puskesmas
Bubulan harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah
sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit UPTD Puskesmas Bubulan,
wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat
yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam keria/shift kepada atasan langsung
yaitu Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan
sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1 minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar masalah
atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) UPTD Puskesmas Bubulan, waktu
maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar masalah atau
Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) UPTD Puskesmas Bubulan, waktu maksimal 45
hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini penanggungjawab
unit masing-masing, kepada Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP);

6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis
(RCA) dengan melakukan regarding;
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat laporan
dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa Petunjuk / "Safcty
alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala UPTD Puskesmas
Bubulan;
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh Tim
Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Penerapan manajemen risiko

UPTD Puskesmas Bubulan menjalankan implementasi atau penerapan manajemen risiko
dan keselamatan pasien berdasarkan 6 (enam) standar atau indikator kinerja keselamatan
pasien di UPTD Puskesmas Bubulan, meliputi:
1. Standar 1: Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Pasien diidentifikasi menggunakan identitas pasien (KTP, KK, Akte Kelahiran,
Kartu BPJS, Kartu Jamkesda), tidak boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien;
2) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat;
3) Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah atau spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis;
4) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
2. Standar 2: Terlaksananya Komunikasi yang Efektif dalam Pelayanan Klinis.

1) Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah;
2) Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah;
3) Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan.
3. Standar 3: Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat.

1) Tidak terjadi kesalahan pemberian jenis obat, nama obat, dan aturan pakai obat;
2) Pelabelan obat harus ada dan benar;
3) Identifikasi sebelum pemberian obat.
4. Standar 4: Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan.


1) Identifikasi lokasi tindakan bedah minor dan prosedur dental;
2) Melibatkan pasien di dalam proses identifikasi tersebut.
5. Standar 5: Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan di Puskesmas.

1) Cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir sudah diterapkan di puskesmas;
2) Puskesmas menerapkan pemakaian APD pada tindakan-tindakan yang berpotensi
terkena cairan tubuh pasien.
6. Standar 6: Tidak Terjadinya Pasien Jatuh.

1) Kejadian pasien, petugas atau pengunjung terjatuh;
2) Keadaan-keadaan yang beresiko menimbulkan jatuh atau cidera.
d. Analisis dan tindak lanjut

UPTD Puskesmas Bubulan melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang tidak
diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan menggunakan form
laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Manajemen Risiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil
Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala UPTD Puskesmas Bubulan. Kejadian
tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari
permasalahan tersebut.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

5.1 Umum.
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan
yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik analisis
dan jangkauan pelayanannya.
5.2 Kepuasan Pelanggan.

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPTD Puskesmas Bubulan
Kabupaten Bojonegoro memantau informasi tentang persepsi pelanggan mengenai apakah
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro telah memenuhi harapan dan
memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk
memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran di
bagian informasi, dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta survei
kepuasan pelanggan.

5.3 Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di UPTD
Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro dilakukan audit internal secara periodik, yang
dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal
dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk
dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan
ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal
UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro. Metode audit dilakukan dengan cara
wawancara langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap
temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan
untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada
Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala UPTD Puskesmas Bubulan
Kabupaten Bojonegoro sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen.
5.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan klinis.
Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.
Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang diberikan
kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan dan
verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Tim Manajemen
Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Tim Manajemen Mutu diberikan surat
penugasan oleh Tim Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala UPTD Puskesmas
Bubulan Kabupaten Bojonegoro;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan pemantauan.
5.5 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:
1) UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang
salah tidak akan terulang;
2) UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro menetapkan Tim Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang tidak

sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi,
didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi dilakukan
inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah
memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan.
5.6 Analisis Data:

UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas
dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus
yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang untuk
tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:

1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan klinis;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk layanan klinis
yang tidak sesuai.
5.7 Peningkatan Berkelanjutan.

UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro secara terus menerus meningkatkan
Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran
mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen. UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro akan terus menerus
melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien.
5.8 Tindakan Koreksi.
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas Bubulan pada Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:

1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar ketidaksesuaian
mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu UPTD Puskesmas
Bubulan;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil dan
sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas Bubulan atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran dari
pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir permintaan
tindakan koreksi dan diajukan kepada Tim Manajemen Mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan.
13) Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas Bubulan (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media
informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada
tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Tim Manajemen Mutu
untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
5.9 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan dengan cara
menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan
terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil Manajemen
Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
UPTD Puskesmas Bubulan memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang berlaku.
Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui proses analisis
terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu UPTD Puskesmas Bubulan maksimal
disampaikan sebelum tanggal 15setiap triwulan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala Sub Bagian Umum dan Kepala UPTD Puskesmas Bubulan;
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam bentuk
format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target waktu
penyelesaian;

BAB VIII
PENUTUP
Dengansemakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan termasuk

puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sangatlah penting.
Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan
pelaksanaan Sistem ManajemenMutu dan mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Pedoman Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan dari
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro telah
memiliki Pedoman Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi Sistem
Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.

LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
3) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
4) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
6) Surat Penunjukan Tim Manajemen Mutu
7) Sasaran Mutu
8) Alur Pelayanan Puskesmas
9) Profil UPTD Puskesmas Bubulan

Pedoman Mutu Bubulan 20

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu Bubulan 20

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN MUTU

UPTD PUSKESMAS BUBULAN

UPTD PUSKESMAS BUBULAN

yang terkait pada UPTD Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro.

Bubulan, 15 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Bubulan

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 1

Penyusunan dokumen Pedoman Mutu Puskesmas Bubulan Kabupaten Bojonegoro dikerjakan

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 2

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 3

NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 4

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 7

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 8

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 9

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 10

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 11

b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 12

2. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu dan Ponkesdes oleh

2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 13

d. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB);

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 14

f. Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) :

i. UKGS & UKGM

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 15

j. Pengobatan Tradisional (Batra)

l. Usaha Kesehatan Kerja

m. Program Indonesia Sehat pendekatan Keluarga (PIS-PK)

C) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 16

c. Penanggungjawab Administrasi Manajemen, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 17

b. UPTD Puskesmas Bubulan menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 18

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Acuan yang digunakan dalam menyusun Pedoman Mutu ini adalah:

E. ISTILAH DAN DEFINISI

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 19

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 20

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 21

b. Format Tata Letak:

d. Pendistribusian Salinan Terkendali:

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 22

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 23

B. FOKUS PADA PELANGGAN

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 24

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

Sasaran Metode Pengukuran

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 25

Kegiatan Dasolin 100% Laporan promkes

Kegiatan Donor Darah 60% Laporan promkes

Ambulan desa 40% Laporan promkes

Output Desa siaga AKTIF 40% Laporan promkes

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 26

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 27

3) Penanggungjawab Upaya Kesehatan Puskesmas:

4) Penanggungjawab Upaya Kesehatan Klinis:

PEDOMAN Mutu UPTD Puskesmas BuBULAN KABUPATEN BOJONEGORO 2019 28

F. TIM MANAJEMEN MUTU