PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN PEUREULAK
GAMPONG TANOH RATA
Jl. Monisa Km5, Kecamatan Peureulak Kota. Kode Pos 24453

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / / 2019

Yang ber-tanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong Tanoh Rata Kecamatan Peureulak Kabupaten
Aceh Timur, menerangkan bahwa :

Nama : MISLAHATI
Tempat/Tanggal lahir : Tanah Rata, 02 Maret 1984
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : Perawat
Agama : ISLAM
Status : KAWIN
Nomor KK / KTP : 1103074203840002
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : Dusun Meunasah Gampong Tanoh Rata
Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur

Berdasarkan keterangan di atas, memang benar yang bersangkutan pada saat ini berdomisili di
dusun Meunasah Gampong Tanoh Rata Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Peureulak, 29 Desember 2019

Keuchik Gampong Tanoh Rata

KHAIDIR UMAR