Daftar Dokumen Penilaian Pelaporan Kegiatan Penyelenggaraan N

No Kegiatan Volume
1
Menuliskan kegiatan keperawatan di buku harian (asuhan keperawatan,
penyuluhan, kegiatan linprog, kegiatan linsek, pembinaan kader, posyandu,
posbindu, pemberdayaan masyarakat)
1 bulan
2 Penanggung jawab Program Lansia 1 kali
a RUK program 1 kali ( Pebruari)
b SOP program 1 kali ( Pebruari)
c KAK program 1 kali ( Pebruari)
d Jadwal Program 1 kali ( Pebruari)
e Sosialisasi program dengan linprog, linsek, jaringan dan masyarakat 1 kali ( Pebruari)
f Dokumen peran lintas sektor 1 kali ( Pebruari)
g Evaluasi peran lintas sektor
h Monitoring kegiatan tiap kegiatan 1 kali ( Pebruari)
i Evaluasi kegiatan PKP ( indikator kinerja) 2 kali
Rencana Tindak Lanjut
Proses identifikasi kebutuhan masyarakat (Input/angket/survey/umpan
balik/SMD/MMD)
Kegiatan terdokumentasi di Buku Harian

Pelaporan kegiatan bulanan (LHK)

3 Kepala Tata Usaha

a Menyususn PTP

b Mengkoordinasikan PKP

c Mengkoordinasikan kepada staf dalam menyusun program

d Memberikan petunjuk kepada staf supaya tercapai keserasian
e Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administrasi
f Membuat SK kegiatan administrasi
g Membuat laporan kegiatan
 h Bertanggungjawab terhadap tugas
i Melaksanakan kegiatan sesuai SOP
j Bertanggunjawab terhadap pemeliharaan sarpras

k Melaksanakan fungsi managemen

3 Staf PPTK BOK

a Mengkoordinir pelaksanaan PTP
b Melakukan kompilasi terhadap RUK
c Merumuskan RUK
d Merumuskan RPK
e Bertanggungjawab terhadap Kepala Puskesmas

4 Tim Mutu Adment

a Melaksanakan Pengelolaan Mutu Adment
b Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat
c Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut
d Melakukan analisa PKP
e Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko
f
g
h
i
j
nyelenggaraan Novika Sartika D, S Kep. Ns

Penanggung Waktu
Biaya Jawab/Pengelola Keterangan pelaksanaan

Pengelola Keuangan/TU vika

Pengelola Keuangan/TU vika
Pengelola Keuangan/TU vika
Pengelola Keuangan/TU vika

Pengelola Keuangan/TU vika

Pengelola Keuangan/TU vika

Pengelola Keuangan/TU vika

Pengelola Keuangan/TU vika
 Laporan Penyelenggaraan Kegiatan Sub Bagian Keuangan Tahu

No Kegiatam Volume
1 Mengelola dan mengkoordinasi Penyusun Perencanaan
a. Rancangan Rencana Kerja ( Renja) 1 kali
c. DPA Definitif 1 kali
d. DPA Perubahan 1 kali
e. RKA Definitif 1 kali
f. RKA Perubahan 1 kali
g. Rencana Bisnis Anggaran UPT ( RBA) 1 kali
h. RBA Perubahan Definitif 1 kali
i. Review RSB tahun 2018 - 2021 2 kali

2 Menyiapkan SK kegiatan administrasi

2 Mengelola dan mengkoordinasi kegiatan Keuangan
Pengawasan keuangan bulanan penerimaan dan pengeluaran
a
( dokumen rekon) 12 bulan
b Pengelolaan kas; (kontrol SPM)
c Pengelolaan hutang piutang;
Menyusun kebijakan pengelolaan barang, aset tetap dan investasi
d
puskesmas;
Menyelenggarakan sistem informasi manajemen keuangan; (entry
anggaran, perubahan anggaran)
Menyelenggarakan akuntansi dan penyusunan laporan keuangan.
(CALK)

Mengendalikan kelengkapan semua SPJ yang telah diverifikasi

dan kelengkapan administrasi keuangan (kontrol SPM)

Meminta laporan penerimaan dan pengeluaran keuangan dari

bendahara lainnya

Mendokumentasikan/ mengarsipkan setiap bukti penerimaan dan

pengeluaran keuangan puskesmas (terdokumentasi di rekon)

Melaksanakan fungsi manajemen (indikator mutu keuangan, PKP)

 b. Laporan Monev tahunan (CALK) 12 bulan
Laporan Pendapatan 12 bulan
Pendapatan 12 bulan
Realisasi Belanja 12 bulan
Laporan SOP 12 bulan
Anggaran 12 bulan
Realisasi Belanja 12 bulan
Laporan BOK 13 bulan
Laporan BLUD 12 bulan
Verifikasi Pengelolaan Keuangan 12 bulan
Pengelolaan Aplikasi SIMDA 12 bulan

Penyusunan Laporan , Mengelola dan mengkoordinasi

3
Dokumen Kegiatan Puskesmas
a. Kinerja Puskesmas 1 kali
b. Profil 1 kali
d. ANJAB/ABK 1 kali
e Inventarisir barang 2 kali
f. Laporan Tahunan 1 kali
g. Kepuasan Pelanggan (IKM) 2 kali
h.Quality Asurence 1 kali
i. Penyusunan SDMK dan Data Nusahealth 1 kali
j. Entry aplokasi E Proda, Sim Asset, Sensus Barang 3 kali/12 bl
k. Pengadaan Tenaga BOK 2 kali

4 Mengelola dan mengkoordinasi Kepegawaian

a Inventaris File kepegawaian 2 kali

b Menyusun perencanaan kebutuhan pegawai (ABK/Renbut)

Menyusun perencanaan usulan pelatihan (dari SK standart

c
Kompentensi)

d Analisis Kedisiplinan pegawai dari penilaian perilaku dan SKP

Membuat struktur organisasi turunan untuk program dan

e
pelayanan di Puskesmas dan jaringannya
f Membuat daftar urutan kepangkatan.
Membuat dan mengkaji uraian tugas, tanggung jawab dan
g
wewenang setiap petugas.
h Orientasi pegawai/ petugas baru
i Usulan Kenaikan Pangkat/jabatan 3 kali
j Usulan Penghargaan dan tanda kehormatan 1 kali
 k Monitoring kedisiplinan petugasAbsensi/Cuti 12 kali
l Pembinaan kepegawaian dibawah tanggung jawabnya 1 kali
m Usulan Hukuman/punishment pegawai 2 kali
n Pengusulan Dupak Jabatan Fungsional 2 kali
o Evaluasi Pasca pelatihan 7 kali
p Penilaian kinerja pegawai tepat waktu ASN dengan SKP 1 kali
q Evaluasi terhadap Ketugasan 1 kali
Input ABK/Renbut, SISDMK (sistem Informasi Sumber Daya
r
Manusia Kesehatan) 3 kali
s Pengarsipan surat menyurat

Melaksanakan Tugas lain yang diperintahkan atasan

7 a. Mengkoordinasi kegiatan rutin Puskesmas (koordinasi
(Pendelegasian)
perencanaan,pelaksanaan, pengawasan, pengendalian dan 12 bulan
penilaian)
b. Menghadiri Pertemuan/undangan Khusus TU 56 Undangan
agian Keuangan Tahun 2018

Penanguung Waktu
Jawab/Pengelola Keterangan pelaksanaan

Pengelola Keuangan/TU vika

Pengelola Keuangan/TU vika
Pengelola Keuangan/TU vika
Pengelola Keuangan/TU vika
Pengelola Keuangan/TU vika
Pengelola Keuangan/TU vika
Pengelola Keuangan/TU vika
Pengelola Keuangan/TU vika

Pengelola Keuangan/TU Erni

Pengelola Keuangan/TU Erni

Pengelola Keuangan/TU widodo

Pengelola Keuangan/TU anggita, heni

Pengelola Keuangan/TU erni

Pengelola Keuangan/TU anggita, heni
Pengelola Keuangan/TU anggita
Pengelola Keuangan/PPTK heni
Pengelola Keuangan/TU Erni
Pengelola Keuangan/TU Erni

Pengelola Keuangan/TU
Pengelola Keuangan/TU
Pengelola Keuangan/TU
Pengelola Asset
Pengelola Keuangan/TU

Pengelola Kepegawaian Widodo

Pengelola Kepegawaian Widodo

Pengelola Kepegawaian Widodo
Pengelola Kepegawaian Widodo
Pengelola Kepegawaian Widodo
Pengelola Kepegawaian Widodo
Pengelola Kepegawaian Widodo
Pengelola Kepegawaian Widodo
Pengelola Kepegawaian Widodo
Pengelola Kepegawaian Widodo

Pengelola Kepegawaian Widodo

Sub Bag Tu
Sub Bag Tu
 Daftar Dokumen Penilaian Pelaporan Penyelenggaraan Kegiatan Novika Sartika D., S.Kep.NS.
Novika Sartika D., S.Kep.NS.

Bulan : Januari / 2019

No Kegiatan Target Pencapaian Nilai Pencapaian Pencapaian Kesesuaian thd misi kesesuaian thd kesesuaian terhadap tata nilai TOTAL
Terhadap Target terhadap visi tujuan
1 2 3 RERATA 1 2 RERATA 1 2 3 4 5 RERATA
1
Menuliskan kegiatan keperawatan di buku harian (asuhan keperawatan,
penyuluhan, kegiatan linprog, kegiatan linsek, pembinaan kader, posyandu,
posbindu, pemberdayaan masyarakat)
1 bulan
2 Penanggung jawab Program Lansia 1 kali
a RUK program 1 kali ( Pebruari)
b SOP program 1 kali ( Pebruari)
c KAK program 1 kali ( Pebruari)
d Jadwal Program 1 kali ( Pebruari)
e Sosialisasi program dengan linprog, linsek, jaringan dan masyarakat 1 kali ( Pebruari)
f Dokumen peran lintas sektor 1 kali ( Pebruari)
g Evaluasi peran lintas sektor
h Monitoring kegiatan tiap kegiatan 1 kali ( Pebruari)
i Evaluasi kegiatan PKP ( indikator kinerja) 2 kali
Rencana Tindak Lanjut
Proses identifikasi kebutuhan masyarakat (Input/angket/survey/umpan
balik/SMD/MMD)
Kegiatan terdokumentasi di Buku Harian
Pelaporan kegiatan bulanan (LHK)

3 Kepala Tata Usaha

a Menyususn PTP
b Mengkoordinasikan PKP
c Mengkoordinasikan kepada staf dalam menyusun program
d Memberikan petunjuk kepada staf supaya tercapai keserasian
e Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administrasi
f Membuat SK kegiatan administrasi
g Membuat laporan kegiatan
h Bertanggungjawab terhadap tugas
i Melaksanakan kegiatan sesuai SOP
j Bertanggunjawab terhadap pemeliharaan sarpras
k Melaksanakan fungsi managemen

4 Staf PPTK BOK

a Mengkoordinir pelaksanaan PTP
b Melakukan kompilasi terhadap RUK
c Merumuskan RUK
d Merumuskan RPK
e Bertanggungjawab terhadap Kepala Puskesmas

5 Tim Mutu Adment

a Melaksanakan Pengelolaan Mutu Adment
b Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat
c Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut
d Melakukan analisa PKP
e Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko
Mengetahui, Dilaporkan oleh,
Kepala UPT Puskesmas Kauman

dr. Yunita Novika Sartika D., S.Kep.NS.

 Daftar Dokumen Penilaian Pelaporan Penyelenggaraan Kegiatan Novika Sartika D., S.Kep.NS.
Novika Sartika D., S.Kep.NS.

Bulan : Februari / 2019

No Kegiatan Target Pencapaian Nilai Pencapaian Pencapaian Kesesuaian thd misi kesesuaian thd kesesuaian terhadap tata nilai TOTAL
Terhadap Target terhadap visi tujuan
1 2 3 RERATA 1 2 RERATA 1 2 3 4 5 RERATA
1
Menuliskan kegiatan keperawatan di buku harian (asuhan keperawatan,
penyuluhan, kegiatan linprog, kegiatan linsek, pembinaan kader, posyandu,
posbindu, pemberdayaan masyarakat)
1 bulan
2 Penanggung jawab Program Lansia 1 kali
a RUK program 1 kali ( Pebruari)
b SOP program 1 kali ( Pebruari)
c KAK program 1 kali ( Pebruari)
d Jadwal Program 1 kali ( Pebruari)
e Sosialisasi program dengan linprog, linsek, jaringan dan masyarakat 1 kali ( Pebruari)
f Dokumen peran lintas sektor 1 kali ( Pebruari)
g Evaluasi peran lintas sektor
h Monitoring kegiatan tiap kegiatan 1 kali ( Pebruari)
i Evaluasi kegiatan PKP ( indikator kinerja) 2 kali
Rencana Tindak Lanjut
Proses identifikasi kebutuhan masyarakat (Input/angket/survey/umpan
balik/SMD/MMD)
Kegiatan terdokumentasi di Buku Harian
Pelaporan kegiatan bulanan (LHK)

3 Kepala Tata Usaha

a Menyususn PTP
b Mengkoordinasikan PKP
c Mengkoordinasikan kepada staf dalam menyusun program
d Memberikan petunjuk kepada staf supaya tercapai keserasian
e Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administrasi
f Membuat SK kegiatan administrasi
g Membuat laporan kegiatan
h Bertanggungjawab terhadap tugas
i Melaksanakan kegiatan sesuai SOP
j Bertanggunjawab terhadap pemeliharaan sarpras
k Melaksanakan fungsi managemen

4 Staf PPTK BOK

a Mengkoordinir pelaksanaan PTP
b Melakukan kompilasi terhadap RUK
c Merumuskan RUK
d Merumuskan RPK
e Bertanggungjawab terhadap Kepala Puskesmas

5 Tim Mutu Adment

a Melaksanakan Pengelolaan Mutu Adment
b Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat
c Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut
d Melakukan analisa PKP
e Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko
Mengetahui, Dilaporkan oleh,
Kepala UPT Puskesmas Kauman

dr. Yunita Novika Sartika D., S.Kep.NS.

 Daftar Dokumen Penilaian Pelaporan Penyelenggaraan Kegiatan Novika Sartika D., S.Kep.NS.
Novika Sartika D., S.Kep.NS.

Bulan : Maret / 2019

No Kegiatan Target Pencapaian Nilai Pencapaian Pencapaian Kesesuaian thd misi kesesuaian thd kesesuaian terhadap tata nilai TOTAL
Terhadap Target terhadap visi tujuan
1 2 3 RERATA 1 2 RERATA 1 2 3 4 5 RERATA
1
Menuliskan kegiatan keperawatan di buku harian (asuhan keperawatan,
penyuluhan, kegiatan linprog, kegiatan linsek, pembinaan kader, posyandu,
posbindu, pemberdayaan masyarakat)
1 bulan
2 Penanggung jawab Program Lansia 1 kali
a RUK program 1 kali ( Pebruari)
b SOP program 1 kali ( Pebruari)
c KAK program 1 kali ( Pebruari)
d Jadwal Program 1 kali ( Pebruari)
e Sosialisasi program dengan linprog, linsek, jaringan dan masyarakat 1 kali ( Pebruari)
f Dokumen peran lintas sektor 1 kali ( Pebruari)
g Evaluasi peran lintas sektor
h Monitoring kegiatan tiap kegiatan 1 kali ( Pebruari)
i Evaluasi kegiatan PKP ( indikator kinerja) 2 kali
Rencana Tindak Lanjut
Proses identifikasi kebutuhan masyarakat (Input/angket/survey/umpan
balik/SMD/MMD)
Kegiatan terdokumentasi di Buku Harian
Pelaporan kegiatan bulanan (LHK)

3 Kepala Tata Usaha

a Menyususn PTP
b Mengkoordinasikan PKP
c Mengkoordinasikan kepada staf dalam menyusun program
d Memberikan petunjuk kepada staf supaya tercapai keserasian
e Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administrasi
f Membuat SK kegiatan administrasi
g Membuat laporan kegiatan
h Bertanggungjawab terhadap tugas
i Melaksanakan kegiatan sesuai SOP
j Bertanggunjawab terhadap pemeliharaan sarpras
k Melaksanakan fungsi managemen

4 Staf PPTK BOK

a Mengkoordinir pelaksanaan PTP
b Melakukan kompilasi terhadap RUK
c Merumuskan RUK
d Merumuskan RPK
e Bertanggungjawab terhadap Kepala Puskesmas

5 Tim Mutu Adment

a Melaksanakan Pengelolaan Mutu Adment
b Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat
c Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut
d Melakukan analisa PKP
e Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko
Mengetahui, Dilaporkan oleh,
Kepala UPT Puskesmas Kauman

dr. Yunita Novika Sartika D., S.Kep.NS.

 Daftar Dokumen Penilaian Pelaporan Penyelenggaraan Kegiatan Novika Sartika D., S.Kep.NS.
Novika Sartika D., S.Kep.NS.

Bulan : April / 2019

No Kegiatan Target Pencapaian Nilai Pencapaian Pencapaian Kesesuaian thd misi kesesuaian thd kesesuaian terhadap tata nilai TOTAL
Terhadap Target terhadap visi tujuan
1 2 3 RERATA 1 2 RERATA 1 2 3 4 5 RERATA
1
Menuliskan kegiatan keperawatan di buku harian (asuhan keperawatan,
penyuluhan, kegiatan linprog, kegiatan linsek, pembinaan kader, posyandu,
posbindu, pemberdayaan masyarakat)
1 bulan
2 Penanggung jawab Program Lansia 1 kali
a RUK program 1 kali ( Pebruari)
b SOP program 1 kali ( Pebruari)
c KAK program 1 kali ( Pebruari)
d Jadwal Program 1 kali ( Pebruari)
e Sosialisasi program dengan linprog, linsek, jaringan dan masyarakat 1 kali ( Pebruari)
f Dokumen peran lintas sektor 1 kali ( Pebruari)
g Evaluasi peran lintas sektor
h Monitoring kegiatan tiap kegiatan 1 kali ( Pebruari)
i Evaluasi kegiatan PKP ( indikator kinerja) 2 kali
Rencana Tindak Lanjut
Proses identifikasi kebutuhan masyarakat (Input/angket/survey/umpan
balik/SMD/MMD)
Kegiatan terdokumentasi di Buku Harian
Pelaporan kegiatan bulanan (LHK)

3 Kepala Tata Usaha

a Menyususn PTP
b Mengkoordinasikan PKP
c Mengkoordinasikan kepada staf dalam menyusun program
d Memberikan petunjuk kepada staf supaya tercapai keserasian
e Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administrasi
f Membuat SK kegiatan administrasi
g Membuat laporan kegiatan
h Bertanggungjawab terhadap tugas
i Melaksanakan kegiatan sesuai SOP
j Bertanggunjawab terhadap pemeliharaan sarpras
k Melaksanakan fungsi managemen

4 Staf PPTK BOK

a Mengkoordinir pelaksanaan PTP
b Melakukan kompilasi terhadap RUK
c Merumuskan RUK
d Merumuskan RPK
e Bertanggungjawab terhadap Kepala Puskesmas

5 Tim Mutu Adment

a Melaksanakan Pengelolaan Mutu Adment
b Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat
c Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut
d Melakukan analisa PKP
e Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko
Mengetahui, Dilaporkan oleh,
Kepala UPT Puskesmas Kauman

dr. Yunita Novika Sartika D., S.Kep.NS.

 Daftar Dokumen Penilaian Pelaporan Penyelenggaraan Kegiatan Novika Sartika D., S.Kep.NS.
Novika Sartika D., S.Kep.NS.

Bulan : Mei / 2019

No Kegiatan Target Pencapaian Nilai Pencapaian Pencapaian Kesesuaian thd misi kesesuaian thd kesesuaian terhadap tata nilai TOTAL
Terhadap Target terhadap visi tujuan
1 2 3 RERATA 1 2 RERATA 1 2 3 4 5 RERATA
1
Menuliskan kegiatan keperawatan di buku harian (asuhan keperawatan,
penyuluhan, kegiatan linprog, kegiatan linsek, pembinaan kader, posyandu,
posbindu, pemberdayaan masyarakat)
1 bulan
2 Penanggung jawab Program Lansia 1 kali
a RUK program 1 kali ( Pebruari)
b SOP program 1 kali ( Pebruari)
c KAK program 1 kali ( Pebruari)
d Jadwal Program 1 kali ( Pebruari)
e Sosialisasi program dengan linprog, linsek, jaringan dan masyarakat 1 kali ( Pebruari)
f Dokumen peran lintas sektor 1 kali ( Pebruari)
g Evaluasi peran lintas sektor
h Monitoring kegiatan tiap kegiatan 1 kali ( Pebruari)
i Evaluasi kegiatan PKP ( indikator kinerja) 2 kali
Rencana Tindak Lanjut
Proses identifikasi kebutuhan masyarakat (Input/angket/survey/umpan
balik/SMD/MMD)
Kegiatan terdokumentasi di Buku Harian
Pelaporan kegiatan bulanan (LHK)

3 Kepala Tata Usaha

a Menyususn PTP
b Mengkoordinasikan PKP
c Mengkoordinasikan kepada staf dalam menyusun program
d Memberikan petunjuk kepada staf supaya tercapai keserasian
e Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administrasi
f Membuat SK kegiatan administrasi
g Membuat laporan kegiatan
h Bertanggungjawab terhadap tugas
i Melaksanakan kegiatan sesuai SOP
j Bertanggunjawab terhadap pemeliharaan sarpras
k Melaksanakan fungsi managemen

4 Staf PPTK BOK

a Mengkoordinir pelaksanaan PTP
b Melakukan kompilasi terhadap RUK
c Merumuskan RUK
d Merumuskan RPK
e Bertanggungjawab terhadap Kepala Puskesmas

5 Tim Mutu Adment

a Melaksanakan Pengelolaan Mutu Adment
b Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat
c Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut
d Melakukan analisa PKP
e Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko
Mengetahui, Dilaporkan oleh,
Kepala UPT Puskesmas Kauman

dr. Yunita Novika Sartika D., S.Kep.NS.

 Daftar Dokumen Penilaian Pelaporan Penyelenggaraan Kegiatan Novika Sartika D., S.Kep.NS.
Novika Sartika D., S.Kep.NS.

Bulan : Juni / 2019

No Kegiatan Target Pencapaian Nilai Pencapaian Pencapaian Kesesuaian thd misi kesesuaian thd kesesuaian terhadap tata nilai TOTAL
Terhadap Target terhadap visi tujuan
1 2 3 RERATA 1 2 RERATA 1 2 3 4 5 RERATA
1
Menuliskan kegiatan keperawatan di buku harian (asuhan keperawatan,
penyuluhan, kegiatan linprog, kegiatan linsek, pembinaan kader, posyandu,
posbindu, pemberdayaan masyarakat)
1 bulan
2 Penanggung jawab Program Lansia 1 kali
a RUK program 1 kali ( Pebruari)
b SOP program 1 kali ( Pebruari)
c KAK program 1 kali ( Pebruari)
d Jadwal Program 1 kali ( Pebruari)
e Sosialisasi program dengan linprog, linsek, jaringan dan masyarakat 1 kali ( Pebruari)
f Dokumen peran lintas sektor 1 kali ( Pebruari)
g Evaluasi peran lintas sektor
h Monitoring kegiatan tiap kegiatan 1 kali ( Pebruari)
i Evaluasi kegiatan PKP ( indikator kinerja) 2 kali
Rencana Tindak Lanjut
Proses identifikasi kebutuhan masyarakat (Input/angket/survey/umpan
balik/SMD/MMD)
Kegiatan terdokumentasi di Buku Harian
Pelaporan kegiatan bulanan (LHK)

3 Kepala Tata Usaha

a Menyususn PTP
b Mengkoordinasikan PKP
c Mengkoordinasikan kepada staf dalam menyusun program
d Memberikan petunjuk kepada staf supaya tercapai keserasian
e Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administrasi
f Membuat SK kegiatan administrasi
g Membuat laporan kegiatan
h Bertanggungjawab terhadap tugas
i Melaksanakan kegiatan sesuai SOP
j Bertanggunjawab terhadap pemeliharaan sarpras
k Melaksanakan fungsi managemen

4 Staf PPTK BOK

a Mengkoordinir pelaksanaan PTP
b Melakukan kompilasi terhadap RUK
c Merumuskan RUK
d Merumuskan RPK
e Bertanggungjawab terhadap Kepala Puskesmas

5 Tim Mutu Adment

a Melaksanakan Pengelolaan Mutu Adment
b Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat
c Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut
d Melakukan analisa PKP
e Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko
Mengetahui, Dilaporkan oleh,
Kepala UPT Puskesmas Kauman

dr. Yunita Novika Sartika D., S.Kep.NS.

 Daftar Dokumen Penilaian Pelaporan Penyelenggaraan Kegiatan Novika Sartika D., S.Kep.NS.
Novika Sartika D., S.Kep.NS.

Bulan : Juli / 2019

No Kegiatan Target Pencapaian Nilai Pencapaian Pencapaian Kesesuaian thd misi kesesuaian thd kesesuaian terhadap tata nilai TOTAL
Terhadap Target terhadap visi tujuan
1 2 3 RERATA 1 2 RERATA 1 2 3 4 5 RERATA
1
Menuliskan kegiatan keperawatan di buku harian (asuhan keperawatan,
penyuluhan, kegiatan linprog, kegiatan linsek, pembinaan kader, posyandu,
posbindu, pemberdayaan masyarakat)
1 bulan
2 Penanggung jawab Program Lansia 1 kali
a RUK program 1 kali ( Pebruari)
b SOP program 1 kali ( Pebruari)
c KAK program 1 kali ( Pebruari)
d Jadwal Program 1 kali ( Pebruari)
e Sosialisasi program dengan linprog, linsek, jaringan dan masyarakat 1 kali ( Pebruari)
f Dokumen peran lintas sektor 1 kali ( Pebruari)
g Evaluasi peran lintas sektor
h Monitoring kegiatan tiap kegiatan 1 kali ( Pebruari)
i Evaluasi kegiatan PKP ( indikator kinerja) 2 kali
Rencana Tindak Lanjut
Proses identifikasi kebutuhan masyarakat (Input/angket/survey/umpan
balik/SMD/MMD)
Kegiatan terdokumentasi di Buku Harian
Pelaporan kegiatan bulanan (LHK)

3 Kepala Tata Usaha

a Menyususn PTP
b Mengkoordinasikan PKP
c Mengkoordinasikan kepada staf dalam menyusun program
d Memberikan petunjuk kepada staf supaya tercapai keserasian
e Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administrasi
f Membuat SK kegiatan administrasi
g Membuat laporan kegiatan
h Bertanggungjawab terhadap tugas
i Melaksanakan kegiatan sesuai SOP
j Bertanggunjawab terhadap pemeliharaan sarpras
k Melaksanakan fungsi managemen

4 Staf PPTK BOK

a Mengkoordinir pelaksanaan PTP
b Melakukan kompilasi terhadap RUK
c Merumuskan RUK
d Merumuskan RPK
e Bertanggungjawab terhadap Kepala Puskesmas

5 Tim Mutu Adment

a Melaksanakan Pengelolaan Mutu Adment
b Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat
c Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut
d Melakukan analisa PKP
e Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko
Mengetahui, Dilaporkan oleh,
Kepala UPT Puskesmas Kauman

dr. Yunita Novika Sartika D., S.Kep.NS.

 Daftar Dokumen Penilaian Pelaporan Penyelenggaraan Kegiatan Nanang Budiharto, A.M.KL
Novika Sartika D., S.Kep.NS.

Bulan : Agustus / 2019

No Kegiatan Target Pencapaian Nilai Pencapaian Pencapaian Kesesuaian thd misi kesesuaian thd kesesuaian terhadap tata nilai TOTAL
Terhadap Target terhadap visi tujuan
1 2 3 RERATA 1 2 RERATA 1 2 3 4 5 RERATA
1
Menuliskan kegiatan keperawatan di buku harian (asuhan keperawatan,
penyuluhan, kegiatan linprog, kegiatan linsek, pembinaan kader, posyandu,
posbindu, pemberdayaan masyarakat)
1 bulan
2 Penanggung jawab Program Lansia 1 kali
a RUK program 1 kali ( Pebruari)
b SOP program 1 kali ( Pebruari)
c KAK program 1 kali ( Pebruari)
d Jadwal Program 1 kali ( Pebruari)
e Sosialisasi program dengan linprog, linsek, jaringan dan masyarakat 1 kali ( Pebruari)
f Dokumen peran lintas sektor 1 kali ( Pebruari)
g Evaluasi peran lintas sektor
h Monitoring kegiatan tiap kegiatan 1 kali ( Pebruari)
i Evaluasi kegiatan PKP ( indikator kinerja) 2 kali
Rencana Tindak Lanjut
Proses identifikasi kebutuhan masyarakat (Input/angket/survey/umpan
balik/SMD/MMD)
Kegiatan terdokumentasi di Buku Harian
Pelaporan kegiatan bulanan (LHK)

3 Kepala Tata Usaha

a Menyususn PTP
b Mengkoordinasikan PKP
c Mengkoordinasikan kepada staf dalam menyusun program
d Memberikan petunjuk kepada staf supaya tercapai keserasian
e Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administrasi
f Membuat SK kegiatan administrasi
g Membuat laporan kegiatan
h Bertanggungjawab terhadap tugas
i Melaksanakan kegiatan sesuai SOP
j Bertanggunjawab terhadap pemeliharaan sarpras
k Melaksanakan fungsi managemen

4 Staf PPTK BOK

a Mengkoordinir pelaksanaan PTP
b Melakukan kompilasi terhadap RUK
c Merumuskan RUK
d Merumuskan RPK
e Bertanggungjawab terhadap Kepala Puskesmas

5 Tim Mutu Adment

a Melaksanakan Pengelolaan Mutu Adment
b Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat
c Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut
d Melakukan analisa PKP
e Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko
Mengetahui, Dilaporkan oleh,
Kepala UPT Puskesmas Kauman

dr. Yunita Novika Sartika D., S.Kep.NS.

 Daftar Dokumen Penilaian Pelaporan Penyelenggaraan Kegiatan Novika Sartika D., S.Kep.NS.
Novika Sartika D., S.Kep.NS.

Bulan : September / 2019

No Kegiatan Target Pencapaian Nilai Pencapaian Pencapaian Kesesuaian thd misi kesesuaian thd kesesuaian terhadap tata nilai TOTAL
Terhadap Target terhadap visi tujuan
1 2 3 RERATA 1 2 RERATA 1 2 3 4 5 RERATA
1
Menuliskan kegiatan keperawatan di buku harian (asuhan keperawatan,
penyuluhan, kegiatan linprog, kegiatan linsek, pembinaan kader, posyandu,
posbindu, pemberdayaan masyarakat)
1 bulan
2 Penanggung jawab Program Lansia 1 kali
a RUK program 1 kali ( Pebruari)
b SOP program 1 kali ( Pebruari)
c KAK program 1 kali ( Pebruari)
d Jadwal Program 1 kali ( Pebruari)
e Sosialisasi program dengan linprog, linsek, jaringan dan masyarakat 1 kali ( Pebruari)
f Dokumen peran lintas sektor 1 kali ( Pebruari)
g Evaluasi peran lintas sektor
h Monitoring kegiatan tiap kegiatan 1 kali ( Pebruari)
i Evaluasi kegiatan PKP ( indikator kinerja) 2 kali
Rencana Tindak Lanjut
Proses identifikasi kebutuhan masyarakat (Input/angket/survey/umpan
balik/SMD/MMD)
Kegiatan terdokumentasi di Buku Harian
Pelaporan kegiatan bulanan (LHK)

3 Kepala Tata Usaha

a Menyususn PTP
b Mengkoordinasikan PKP
c Mengkoordinasikan kepada staf dalam menyusun program
d Memberikan petunjuk kepada staf supaya tercapai keserasian
e Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administrasi
f Membuat SK kegiatan administrasi
g Membuat laporan kegiatan
h Bertanggungjawab terhadap tugas
i Melaksanakan kegiatan sesuai SOP
j Bertanggunjawab terhadap pemeliharaan sarpras
k Melaksanakan fungsi managemen

4 Staf PPTK BOK

a Mengkoordinir pelaksanaan PTP
b Melakukan kompilasi terhadap RUK
c Merumuskan RUK
d Merumuskan RPK
e Bertanggungjawab terhadap Kepala Puskesmas

5 Tim Mutu Adment

a Melaksanakan Pengelolaan Mutu Adment
b Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat
c Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut
d Melakukan analisa PKP
e Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko
Mengetahui, Dilaporkan oleh,
Kepala UPT Puskesmas Kauman

dr. Yunita Novika Sartika D., S.Kep.NS.

 Daftar Dokumen Penilaian Pelaporan Penyelenggaraan Kegiatan Novika Sartika D., S.Kep.NS.
Novika Sartika D., S.Kep.NS.

Bulan : OKtober / 2019

No Kegiatan Target Pencapaian Nilai Pencapaian Pencapaian Kesesuaian thd misi kesesuaian thd kesesuaian terhadap tata nilai TOTAL
Terhadap Target terhadap visi tujuan
1 2 3 RERATA 1 2 RERATA 1 2 3 4 5 RERATA
1
Menuliskan kegiatan keperawatan di buku harian (asuhan keperawatan,
penyuluhan, kegiatan linprog, kegiatan linsek, pembinaan kader, posyandu,
posbindu, pemberdayaan masyarakat)
1 bulan
2 Penanggung jawab Program Lansia 1 kali
a RUK program 1 kali ( Pebruari)
b SOP program 1 kali ( Pebruari)
c KAK program 1 kali ( Pebruari)
d Jadwal Program 1 kali ( Pebruari)
e Sosialisasi program dengan linprog, linsek, jaringan dan masyarakat 1 kali ( Pebruari)
f Dokumen peran lintas sektor 1 kali ( Pebruari)
g Evaluasi peran lintas sektor
h Monitoring kegiatan tiap kegiatan 1 kali ( Pebruari)
i Evaluasi kegiatan PKP ( indikator kinerja) 2 kali
Rencana Tindak Lanjut
Proses identifikasi kebutuhan masyarakat (Input/angket/survey/umpan
balik/SMD/MMD)
Kegiatan terdokumentasi di Buku Harian
Pelaporan kegiatan bulanan (LHK)

3 Kepala Tata Usaha

a Menyususn PTP
b Mengkoordinasikan PKP
c Mengkoordinasikan kepada staf dalam menyusun program
d Memberikan petunjuk kepada staf supaya tercapai keserasian
e Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administrasi
f Membuat SK kegiatan administrasi
g Membuat laporan kegiatan
h Bertanggungjawab terhadap tugas
i Melaksanakan kegiatan sesuai SOP
j Bertanggunjawab terhadap pemeliharaan sarpras
k Melaksanakan fungsi managemen

4 Staf PPTK BOK

a Mengkoordinir pelaksanaan PTP
b Melakukan kompilasi terhadap RUK
c Merumuskan RUK
d Merumuskan RPK
e Bertanggungjawab terhadap Kepala Puskesmas

5 Tim Mutu Adment

a Melaksanakan Pengelolaan Mutu Adment
b Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat
c Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut
d Melakukan analisa PKP
e Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko
Mengetahui, Dilaporkan oleh,
Kepala UPT Puskesmas Kauman

dr. Yunita Novika Sartika D., S.Kep.NS.

 Daftar Dokumen Penilaian Pelaporan Penyelenggaraan Kegiatan Novika Sartika D., S.Kep.NS.
Novika Sartika D., S.Kep.NS.

Bulan : November / 2019

No Kegiatan Target Pencapaian Nilai Pencapaian Pencapaian Kesesuaian thd misi kesesuaian thd kesesuaian terhadap tata nilai TOTAL
Terhadap Target terhadap visi tujuan
1 2 3 RERATA 1 2 RERATA 1 2 3 4 5 RERATA
1
Menuliskan kegiatan keperawatan di buku harian (asuhan keperawatan,
penyuluhan, kegiatan linprog, kegiatan linsek, pembinaan kader, posyandu,
posbindu, pemberdayaan masyarakat)
1 bulan
2 Penanggung jawab Program Lansia 1 kali
a RUK program 1 kali ( Pebruari)
b SOP program 1 kali ( Pebruari)
c KAK program 1 kali ( Pebruari)
d Jadwal Program 1 kali ( Pebruari)
e Sosialisasi program dengan linprog, linsek, jaringan dan masyarakat 1 kali ( Pebruari)
f Dokumen peran lintas sektor 1 kali ( Pebruari)
g Evaluasi peran lintas sektor
h Monitoring kegiatan tiap kegiatan 1 kali ( Pebruari)
i Evaluasi kegiatan PKP ( indikator kinerja) 2 kali
Rencana Tindak Lanjut
Proses identifikasi kebutuhan masyarakat (Input/angket/survey/umpan
balik/SMD/MMD)
Kegiatan terdokumentasi di Buku Harian
Pelaporan kegiatan bulanan (LHK)

3 Kepala Tata Usaha

a Menyususn PTP
b Mengkoordinasikan PKP
c Mengkoordinasikan kepada staf dalam menyusun program
d Memberikan petunjuk kepada staf supaya tercapai keserasian
e Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administrasi
f Membuat SK kegiatan administrasi
g Membuat laporan kegiatan
h Bertanggungjawab terhadap tugas
i Melaksanakan kegiatan sesuai SOP
j Bertanggunjawab terhadap pemeliharaan sarpras
k Melaksanakan fungsi managemen

4 Staf PPTK BOK

a Mengkoordinir pelaksanaan PTP
b Melakukan kompilasi terhadap RUK
c Merumuskan RUK
d Merumuskan RPK
e Bertanggungjawab terhadap Kepala Puskesmas

5 Tim Mutu Adment

a Melaksanakan Pengelolaan Mutu Adment
b Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat
c Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut
d Melakukan analisa PKP
e Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko
Mengetahui, Dilaporkan oleh,
Kepala UPT Puskesmas Kauman

dr. Yunita Novika Sartika D., S.Kep.NS.

 Daftar Dokumen Penilaian Pelaporan Penyelenggaraan Kegiatan Nanang Budiharto, A.M.KL
Novika Sartika D., S.Kep.NS.

Bulan : Desember / 2019

No Kegiatan Target Pencapaian Nilai Pencapaian Pencapaian Kesesuaian thd misi kesesuaian thd kesesuaian terhadap tata nilai TOTAL
Terhadap Target terhadap visi tujuan
1 2 3 RERATA 1 2 RERATA 1 2 3 4 5 RERATA
1
Menuliskan kegiatan keperawatan di buku harian (asuhan keperawatan,
penyuluhan, kegiatan linprog, kegiatan linsek, pembinaan kader, posyandu,
posbindu, pemberdayaan masyarakat)
1 bulan
2 Penanggung jawab Program Lansia 1 kali
a RUK program 1 kali ( Pebruari)
b SOP program 1 kali ( Pebruari)
c KAK program 1 kali ( Pebruari)
d Jadwal Program 1 kali ( Pebruari)
e Sosialisasi program dengan linprog, linsek, jaringan dan masyarakat 1 kali ( Pebruari)
f Dokumen peran lintas sektor 1 kali ( Pebruari)
g Evaluasi peran lintas sektor
h Monitoring kegiatan tiap kegiatan 1 kali ( Pebruari)
i Evaluasi kegiatan PKP ( indikator kinerja) 2 kali
Rencana Tindak Lanjut
Proses identifikasi kebutuhan masyarakat (Input/angket/survey/umpan
balik/SMD/MMD)
Kegiatan terdokumentasi di Buku Harian
Pelaporan kegiatan bulanan (LHK)

3 Kepala Tata Usaha

a Menyususn PTP
b Mengkoordinasikan PKP
c Mengkoordinasikan kepada staf dalam menyusun program
d Memberikan petunjuk kepada staf supaya tercapai keserasian
e Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administrasi
f Membuat SK kegiatan administrasi
g Membuat laporan kegiatan
h Bertanggungjawab terhadap tugas
i Melaksanakan kegiatan sesuai SOP
j Bertanggunjawab terhadap pemeliharaan sarpras
k Melaksanakan fungsi managemen

4 Staf PPTK BOK

a Mengkoordinir pelaksanaan PTP
b Melakukan kompilasi terhadap RUK
c Merumuskan RUK
d Merumuskan RPK
e Bertanggungjawab terhadap Kepala Puskesmas

5 Tim Mutu Adment

a Melaksanakan Pengelolaan Mutu Adment
b Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat
c Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut
d Melakukan analisa PKP
e Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko
Mengetahui, Dilaporkan oleh,
Kepala UPT Puskesmas Kauman

dr. Yunita Novika Sartika D., S.Kep.NS.