Form Directly Observed Procedural Skill (DOPS)

Evaluator: _________________________ Tanggal: ____________________________

Nama Mahasiswa: ___________________________
Masalah Pasien / Dx medis:
Setting: ○ Bangsal Anak ○ Bangsal Maternitas ○ Bangsal Medikal Bedah ○ UGD
○ ICU ○ PICU ○ ICCU ○ Keluarga ○ Bangsal Jiwa ○ Gerontik
Pasien: Usia: _______ Jenis kelamin: __________ ○ Baru ○ Follow up
Tingkat ketergantungan: ○ Rendah ○ Moderate ○ Tinggi
Focus: __________________________________________________________________

No Komponen Nilai
1 Mendemonstrasikan pemahaman tentang indikasi, anatomi yang relevan, dan
prosedur teknik
2 Mendapatkan inform consent
3 Mendemonstrasikan persiapan pre-prosedur yang sesuai
4 Memberikan analgesik yang sesuai atau sedasi yang aman (○ tidak
diobservasi)
5 Kemampuan teknik
6 Teknik aseptik
7 Mencari bantuan saat diperlukan
8 Manajemen sesudah prosedur
9 Kemampuan komunikasi
10 Mempertimbangkan kondisi pasien/profesionalisme
11 Kemampuan secara umum dalam menjalankan prosedur
RATA – RATA NILAI

Keterangan nilai
<55 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 >75
E D BC B AB A

Waktu pelaksanaan DOPS: Observasi: ____menit Memberi feedback:____menit

Komentar:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

____________________________ ____________________________

Tanda tangan ko-Ners Tanda tangan evaluator