Malang, 19 Januari 2018

Kepada Yth.

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang

Perihal: Permohonan Legalisasi Sertifikat Akreditasi

Program Studi Pendidikan Dokter FKUB

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Janu Aji Patria

Jenis kelamin : Laki-laki

Tahun Masuk : 2010

Tahun Lulus : 2016

No. Ijazah : 303/UB/Profesi/2016

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Dekan agar diberikan legalisasi
sertifikat akreditasi Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya Malang sebagai salah satu persyaratan pengajuan pendaftaran Program Pendidikan
Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang sesuai dengan
persyaratan yang diajukan di TKP PPDS Rumah Sakit Saiful Anwar Malang. Mengingat
pentingnya prasyarat tersebut, saya mohon agar pihak fakultas memfasilitasi permohonan saya.
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kebijaksanaan Ibu Dekan, saya
mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

dr. Janu Aji Patria