Nama : YULIANA
Alamat : Jl. Ketitiran, Rt 07, Desa Bandung Ujung, Kec. Lubuk Linggau Barat 1
Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Linggau, 06-07-1980
NIK : 1673024607800003
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Sebagai Pihak Pertama (1)
Nama : JOKO SUSILO
Alamat : Campur Sari,
Tempat/Tanggal Lahir : Campur Sari, 08-03-1989
NIK : 1605120803890002
Pekerjaan : Swasta
Sebagai Pihak Ke dua (2)
Dengan Ini saya sebagai pihak pertama menyatakan dengan sepenuh hati akan menyerahkan/memberikan
anak yang saya kandung ini disaat lahiran nanti dengan alasan ekonomi kepada pihak ke dua.
Dan apabila saya sebagai pihak pertama mengingkari pernyataan ini maka saya siap di tuntut secara
hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.