INDIKATOR PENILAIAN

TERTIB ADMINISTRASI BIDANG POKJA IV

DESA/KELURAHAN : ……………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………….
TANGGAL : ……………………………………….

NO INDIKATOR PENILAIAN NILAI SUMBER KET

RILL BOBOT DATA
A INPUT
1 Apakah buku-buku administrasi pokja IV sudah
terisi dengan baik
2 Bagaimana dengan papan data (mulai dari data
umum, pokja yang berkaitan dengan pokja 1 s/d
4) Apakah sudah sinkron ?
3 Adakah papan data posyandu serta
pembukuannya
4 Adakah papan program kerja pokja IV sudah ada
5 Pembinaan apa saja yang dilaksanakan TP PKK
Kec. Khusus Pokja IV :
-
6 Apakah ada dukungan kebijakan pelaksanaan :
- IVA Test & Sadanis
- LBS & PHBS
- STBM
- Posyandu
- Germas
- Pemanfaatan Hasil Toga
- Pelatihan Kader
- Pembinaan Kampung KB
- Stunting (Sosialisasi 1000 HPK)
7 Apakah setiap kegiatan sudah memiliki pokjanal ?
8 Adakah dukungan kemitraan dari TOMA &
Pemdes & kelurahan
9 Apakah semua kader aktif
10 Adakah setiap pembinaan ke desa & kelurahan
menggunakan media penyuluhan atau leaflet,
poster, buku pegangan kader.
B PROSES
11 Apakah perencanaan melibatkan TOMA, LSM,
Tokoh Agama setempat
12 Apakah pelaksanaan kegiatan sudah terlaksana?
(berapa % kah)
13 Dalam 1 tahun berapa kali pembinaan ke
desa/kelurahan ?
C OUTPUT
14 Cakupan Data rumah sehat (%) Diisi berapa
%
15 Penggunaan air bersih (%)
16 Sanitasi Jamban (%)
17 Cakupan SPAL (%)
18 Pengelolaan sampah
a. Penilaian pemanfaatan
b. Adakah pengumpulan 2 lobang sampah
desa/kelurahan
TIM PENILAIAN POKJA IV

…………………………………….